急性肾损伤共识发布，43条建议助力药物相关性AKI的管理
The following article is from 医脉通肾内频道 Author Don
造影剂肾病
1.如果有其他选择，建议不注射造影剂（未评级）；
2.首选等渗或低渗非离子型碘造影剂，并且等渗造影剂比低渗造影剂更好；若出现造影剂AKI，前者对肾脏有更好的保护作用（1B）；
3.在注射造影剂前，建议静脉滴注等渗生理盐水或碳酸氢钠溶液（1A）；
4.不建议常规口服或静脉注射N-乙酰半胱氨酸来预防造影剂引起的AKI（1A）；
5.不建议使用常规、预防性、间歇性血液透析或血液滤过来预防造影剂引起的AKI（2C）；
6.对预防造影剂引起的AKI而言，大剂量他汀类药物、局部缺血预处理和血管扩张类药物有潜在益处（未评级）；
7.其他新型抗氧化剂（槲皮素、非布司他、重组Klotho蛋白）可能有希望预防造影剂引起的AKI（未评级）。
风险预测
1.肾损伤分子-1，β2微球蛋白，聚集素（Clusterin）、胱抑素C等生物标志物有希望用于AKI的早期检测与干预（未分级）；
2.在使用华法林时，有必要评估AKI的发生风险，包括年龄以及是否有糖尿病、心力衰竭、高血压、肾病综合征等危险因素（1A）；
3.对于估算肾小球滤过率（eGFR）＞30mL/min/1.73㎡的患者，新型口服抗凝药或许要比华法林更好，因为前者可以降低AKI的发生风险（1A）；
4.尚未有系统性综述或Meta分析表明，不同病因导致AKI的预后会有不同（未评级）。
三
预防
1.可以通过电子AKI警报系统来及早识别和干预AKI（未评级）；
2.通过5R/6R法可以评估药物潜在的AKI发生风险，分别为风险、识别、反应、肾脏支持、康复和研究（未评级）；
3.一项系统性综述表明，利用计算机决策支持系统来协助药物处方管理，可减少死亡风险，同时减少不良事件发生风险，不论是否危及生命（1A）；
4.临床医师在使用万古霉素和哌拉西林他唑巴坦时应注意AKI的发生风险（未评级）；
5.在接受万古霉素治疗的患者需要监测万古霉素的血清浓度（未评级）；
6.如果万古霉素浓度超过了15ng/mL，则医师应警惕，因为AKI发生风险较高（1C）；
7.对于高危患者而言，建议使用替考拉宁而非万古霉素（1C）；
8.与传统的两性霉素B相比，脂质性的两性霉素B可降低肾毒性（未评级）。
四
治疗和随访管理
1.一旦发生与药物相关的AKI，在减量或停止使用该药前，应仔细考虑其风险收益比；对于部分剂量相关的肾毒性药物而言，减少剂量或可足以减轻损伤，然而对于其他类型的肾毒性药物，则往往需要停药（未评级）；
2.需对AKI患者的潜在病因进行评估，精确测量患者肾功能；需每日检查患者血清肌酐水平和尿量；药物调整也应基于肌酐清除率和尿液检查结果（未评级）；
3.需重新评估血流动力学、容量状态以及肾脏灌注是否充足；需关注AKI的并发症，如液体负荷过重、酸中毒和高钾血症，并评估是否需要肾脏替代治疗（RRT）。若AKI病因不清楚，则应咨询肾脏病专家（未评级）；
4.需定时监测AKI患者的尿肌酐清除率（未评级）；
5.建议不使用eGFR来评估AKI患者的肾功能，建议每日评估血清肌酐和尿排出量来评估AKI患者的肾功能，并进行药物剂量调整（未评级）；
6.如果实验室数据较难以区分药物相关AKI的亚表型，则建议肾活检（未评级）；
7.对于eGFR＜30mL/min/1.73㎡的患者，需接受肾病随访（未评级）；
8.建议对有关键指标改变的患者进行更频繁的随访和肾功能评估，例如在发生AKI前，患有CKD的患者以及有充血性心衰、肝硬化或恶性肿瘤的患者（未评级）；
9.建议药物相关AKI患者需避免肾毒性药物或联合用药；若迫不得已，则需避免同时使用，并应减轻肾毒性（未评级）；
10.若患者有发生肾损伤的风险因素，如低血压、高血糖、贫血等，则应尽量避免接触肾毒性物质或药物（未评级）；
11.如果患者在AKI急性期期间出现了相关药物浓度过高，那么，即便肾毒性药物停用了也应该对相关药物进行检测（未评级）；
12.RRT治疗可减轻药物毒性，患者若出现危及生命的液体、电解质或酸碱失衡，则应立即开始RRT（未评级）；
13.根据透析前的血清肌酐值、排尿量、液体以及酸碱平衡状态确定RRT停止时机；对于恢复期间的药物剂量调整，除预计透析滤过外，还应估计肾脏清除率（未评级）；
14.出现药物相关的AKI后，需详细记录，并告知患者和其他医务工作人员，避免类似情况发生（未评级）；
15.建议使用生物标志物和实时检测来准确评估接受RRT患者的肾功能（未评级）；
16.建议在同一医疗机构进行随访，并反复评估肾功能（未评级）；
17.若是与药物相关的AKI事件，则建议向官方组织报告（未评级）；
18.建议开发药物相关AKI患者恢复后90天内出现RRT依赖事件的风险模型（未评级）；
19.药物相关AKI患者恢复后应随访90天（未评级）；
20.需优先考虑超滤强度、液体平衡、心血管稳定性和最佳抗生素剂量，可预测肾功能恢复的可能性（未评级）。
五
AKI恢复后的用药管理
1.在发生AKI前经常使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的CKD患者，在AKI恢复后应重新接受ACEI或ARB的治疗（2D）；
2.在重新接受ACEI或ARB治疗后的1~2周，应监测血清肌酐和钾离子浓度（2D）；
3.手术前或心脏导管插入术前无需停止ACEI或ARB治疗（2D）；
4.AKI后接受ACEI或ARB治疗可降低死亡风险（2D）。
排版：Don
校阅：Sam，Amy
参考文献：
1.HuangWC, Wang MT, Lai TS, et al. Nephrotoxins and acute kidney injury - Theconsensus of the Taiwan acute kidney injury Task Force. J Formos Med Assoc.2022 Jan 5:S0929-6646(21)00572-6.
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