连续性肾脏替代治疗如何抗凝？最新指南推荐意见一览！
安全有效的抗凝策略在连续性肾脏替代治疗（CRRT）过程中显得尤为关键。2022年11月，CRRT抗凝管理指南工作组发布了我国最新的CRRT抗凝指南，从CRRT抗凝评估与监测、局部枸橼酸抗凝CRRT、系统性抗凝CRRT及无抗凝剂CRRT 4个方面构建了CRRT的抗凝管理指南。
1.患者需要CRRT之前，推荐应先全面评估患者抗凝带来的可能获益及风险，再决定抗凝剂的使用种类及方法，并根据患者的病情变化动态调整抗凝方案（ⅠA）。
2.对于没有合并活动性出血及凝血功能障碍，且未接受系统性抗凝药物治疗的患者，推荐在CRRT时使用抗凝药物（ⅠB）。
3.进行CRRT时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，推荐使用局部枸橼酸抗凝，而不是肝素（ⅠA）。
4.进行CRRT时，如果患者存在使用枸橼酸禁忌且无出血风险，建议使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，而不是其他药物（ⅡC）。
5.对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用局部枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂模式（ⅡB）。
6.对于合并出血风险且未接受抗凝药物治疗的患者，进行CRRT时，建议不使用局部肝素化的方式抗凝（ⅠA）。
7.对于合并肝素相关性血小板减少症（HIT）的患者，推荐停用所有正在使用的肝素类药物（ⅠA），并建议使用血栓抑制剂[如阿加曲班或来匹卢定]或者Xa因子抑制剂[如达那肝素或磺达肝癸钠]，而不是其他抗凝药物或无肝素抗凝方式（ⅡC）。
9.在局部枸橼酸抗凝中需要监测两种钙离子浓度：体外循环钙离子浓度保持在0.25～0.40 mmol/L可以达到良好的局部抗凝效果（ⅡC）；体内钙离子浓度保持在正常生理范围1.1～1.3 mmol/L（ⅡC）。
10.局部枸橼酸抗凝时，每日至少监测1次血清总钙水平，血清总钙与钙离子比值＞2.1，应考虑枸橼酸蓄积的可能性；比值＞2.5应高度怀疑枸橼酸蓄积，建议停用局部枸橼酸抗凝，改用其他抗凝方式（ⅡC）。对于高乳酸血症（＞4 mmol/L），不推荐采用局部枸橼酸抗凝（ⅡC）。
11.局部枸橼酸抗凝时，建议采用床旁快速血气分析仪检测钙离子浓度，但应注意不同血气分析仪对测定值的干扰，特别是滤器后钙离子的测定值存在较大差异，需根据临床抗凝效果设置不同的靶目标值（ⅡC）。
12.局部枸橼酸抗凝时，建议初始2 h监测体内及滤器后钙离子水平，稳定后每6～8 h进行动态监测；对存在枸橼酸蓄积风险的患者可缩短监测间隔时间（ⅡD）。
13.局部枸橼酸抗凝时，可采集滤器前体外循环管路中的血液用于测定pH值及电解质浓度；但双腔导管出口及入口端与体外循环管路反接时，建议直接采集外周血（ⅡB）。
14.局部枸橼酸抗凝时，建议使用传统无钙置换液，也可使用含钙置换液（ⅡB）。
15.局部枸橼酸抗凝时，若采用预充枸橼酸的置换液，建议采用前稀释的补入方式（ⅡC）。
16.局部枸橼酸抗凝时，建议采用4%枸橼酸钠抗凝液，也可采用ACD-A血液保存液（ⅡC）；对于血糖＞10 mmol/L时，不建议使用ACD-A血液保存液（ⅡC）。
17.局部枸橼酸抗凝时，建议使用CVVHDF及CVVHD治疗模式，若使用CVVH，应保证滤过分数控制在25%～30%以内（ⅡC）。
19.以普通肝素作为抗凝剂时，建议首剂量为2 000～3 000 IU（30～40 IU/kg），维持剂量为5～10 IU·kg-1·h-1（ⅡD）。建议监测活化部分凝血活酶时间（APTT），目标是维持APTT延长至基础值的1.2～1.5倍或达到45～60 s（ⅡB）。
22.以甲磺酸萘莫司他作为抗凝剂时，可应用于出血高危患者（ⅡB），建议首剂量为0.1～0.5 mg/kg，维持剂量为0.1～0.5 mg·kg-1·h-1，建议维持APTT延长至基础值的1.2～1.5倍或达到45～60 s（ⅡC）。
23.对于有严重凝血功能障碍、严重活动性出血、有抗凝剂使用禁忌的患者，推荐行无抗凝剂CRRT，但应警惕体外循环管路及滤器凝血的发生（ⅠA）。
24.建议用肝素生理盐水对管路和滤器进行预冲，再用不含肝素的生理盐水冲洗管路，防止患者全身肝素化（ⅢC）。
25.成人患者行无抗凝剂CRRT时，在血管通路通畅的前提下，建议血流量大于200 ml/min（ⅡB）。
26.建议置换方式为前稀释（ⅡB），也可采用前后联合稀释治疗模式（ⅢC）。
27.透析中不建议以生理盐水冲洗管路来达到避免滤器凝血的目的（ⅡB）。
参考文献：
1.中华医学会肾脏病学分会专家组. 连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南[J]. 中华肾脏病杂志, 2022, 38(11): 1016-1024. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20220620-00149.
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