2024版「美国糖尿病指南」提出糖尿病体重管理新建议
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肥胖是一种易复发的慢性疾病，并带来多种代谢、身体和心理方面的并发症，包括2型糖尿病风险的显著增加。强有力且一致的证据表明，肥胖管理可以延缓从糖尿病前期向2型糖尿病的进展，并对2型糖尿病的治疗非常有益。在合并超重/肥胖的2型糖尿病患者中，适度减重可改善血糖，减少患者对降糖药的需求；更大幅度的减重可显著降低HbA1c和空腹血糖，可能促进糖尿病的持续缓解。
“减重”与“控糖”同等重要！减重>10%将获得更大益处
2024版指南建议，对于合并超重/肥胖的糖尿病患者，推荐同时将血糖控制和减重作为主要治疗目标指南建议：
对于合并超重/肥胖的2型糖尿病患者，体重管理应与血糖控制一起作为糖尿病管理的主要目标。
合并超重/肥胖的糖尿病患者可以从任何程度的减重中受益。减少基线体重的3%-7%可改善血糖和心血管危险因素。持续减重>10%通常会带来更大的益处，包括可能的疾病改善、2型糖尿病缓解、长期心血管结果和死亡率的改善。
体重管理之「药物干预」——GLP-1RA和GIP/GLP-1双受体激动剂获重点推荐
指南指出，如果可能，应尽量避免使用可能导致体重增加的药物，在为超重/肥胖2型糖尿病患者选择降糖药物时，优先考虑对体重有益的药物。
首选治疗药物推荐减重效果较好的胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）双受体激动剂（即司美格鲁肽或tirzepatide），尤其考虑到这些药物具有独立于减重的额外益处（如血糖和心脏代谢方面）。
表1 药物与体重相关性
➤与减重相关药物包括GLP-1RA、GIP/GLP-1双受体激动剂（tirzepatide）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、二甲双胍等；
➤对体重呈现中性影响的药物包括二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）、溴隐亭、α-葡萄糖苷酶抑制剂等；
➤胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、噻唑烷二酮类和胰岛素与体重增加相关；
➤评估患者的合并用药，尽可能减少/替代促进体重增加的药物。与体重增加相关的药物包括抗精神病药（如氯氮平、奥氮平、利培酮）、某些抗抑郁药（如三环抗抑郁药、某些选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和单胺氧化酶抑制剂）、糖皮质激素、注射用孕激素、一些抗惊厥药（如加巴喷丁和普瑞巴林）、β受体阻滞剂，可能还包括具有镇静作用的抗组胺药和抗胆碱能药。
表2 降糖药物特征汇总表
注：ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；CV，心血管疾病；CVOT，心血管结局试验；DPP-4，二肽基肽酶4；DKA，糖尿病酮症酸中毒；DKD，糖尿病肾病；eGFR，估计肾小球滤过率；GI，胃肠道；GLP-1 RAs，胰高血糖素样肽1受体激动剂；HF，心力衰竭；NASH，非酒精性脂肪性肝炎；SGLT2，钠-葡萄糖协同转运蛋白2；SQ，皮下；T2D，2型糖尿病。*有关特定药物的剂量建议，请参阅制造商的处方信息。†FDA批准用于心血管疾病治疗。‡FDA批准用于心力衰竭适应症。§FDA批准用于慢性肾病适应症。
2024版ADA指南：「强化生活方式干预」用于体重管理
2024版指南建议：
➤建议合并超重/肥胖的2型糖尿病患者通过营养、运动和行为治疗来实现≥5%的体重减轻并维持。
➤建议给予高频率咨询（6个月内≥16次）的干预措施，重点是营养改变，身体活动和行为策略，以达到500-750千卡/天的能量缺乏。
➤对于已达到减重目标的患者，建议制定长期（≥1年）的体重维持计划，包括每月一次的随访，持续监测体重（每周或更频繁）和其他自我监测等策略，鼓励定期进行运动（每周200~300分钟）。
➤不建议使用营养补充剂减重，因尚未被证明对减重有效。
2024版ADA指南：「医疗器械」用于体重管理
2024版指南指出，已有数种微创医疗装置获FDA批准用于短期减重治疗，包括植入式胃球囊、迷走神经刺激器和胃抽吸术，但昂贵的费用、有限的保险覆盖以及支持这些器械治疗糖尿病患者疗效的数据有限，这些因素为上述器械的使用带来了不确定性。
此外，一种口服水凝胶(纤维素和柠檬酸)已被批准长期用于BMI>25 kg/m^2的患者，以模拟植入式胃球囊的占位效应。饭前30分钟与水同服，水凝胶膨胀以填满胃的一部分容积，以减少食物摄入。
2024版ADA指南：「代谢手术」用于体重管理
2024版指南建议：
对于BMI≥30.0 kg/m2（亚裔≥27.5 kg/m2）且其他方面符合手术适应征的糖尿病患者，可以考虑将代谢手术视为一种体重和血糖管理方法。代谢手术应在具备足够手术量基础的大中心进行，由了解肥胖、糖尿病和胃肠道手术并有经验的跨专业团队进行。
对于接受代谢手术治疗的患者，应至少每6~12个月监测体重减轻不足或体重复发情况。对于减重不足或体重复发的患者，应评估潜在的诱发因素，并在合适的情况下考虑额外的减重干预措施(如肥胖药物治疗)。
参考资料
American Diabetes Association Professional Practice Committee. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Care in Diabetes–2024.Diabetes Care 2024;47（Supplement_1）:S145–S157.https://doi.org/10.2337/dc24-S008
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