《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》发布！
在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难。《中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年）》主要面向基层的全科医师和心血管科医师，以帮助他们在资源有限的情况下为心衰患者提供优质的医疗服务。一起来看心力衰竭的诊断、预防以及慢性心衰的治疗要点。
诊断及病情评估
心衰诊断应基于病史、体格检查和辅助检查（Ⅰ，C）
心衰的主要症状包括呼吸困难、疲乏和水肿
心衰诊断及评估的常规检查包括心电图（Ⅰ，C）、胸部X线片（Ⅰ，C）、血及尿液分析（Ⅰ，C）、利钠肽检测（Ⅰ，A）、超声心动图（Ⅰ，C）
心衰的预防
高危人群应定期进行心衰风险评估，并通过改善生活方式进行管理
应按相关指南控制心衰危险因素，包括血压、血糖、血脂等
糖尿病患者应使用钠‑葡萄糖协同转运蛋白‑2 抑制剂（SGLT‑2i）（Ⅰ，A）
对于无症状性左心室功能障碍的患者，应使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；不能耐受ACEI者应使用血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂（ARB）（Ⅰ，B）
心衰的一般治疗
心衰患者应保持健康生活方式，限制钠摄入和液体摄入，低脂饮食，戒烟限酒，适度活动
应给予心衰患者心理支持，若患者存在抑郁、焦虑，应及时进行干预
心衰患者应接种肺炎、流感和新型冠状病毒感染（COVID‑19）疫苗等，以预防感染
慢性心衰的治疗
1.利尿剂
利尿剂用于缓解心衰症状（Ⅰ，C）
根据患者的液体潴留情况、血压和肾功能选择利尿剂和调整剂量，并监测尿量和体重
注意电解质失衡、低血压、肾功能恶化的风险，适当监测
2.肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统（RAAS）抑制剂
推荐使用RAAS 抑制剂（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[ARNI]/ACEI/ARB）改善HFrEF患者心脏重构，降低其心血管死亡和住院风险（Ⅰ，A）
应根据患者的耐受性和症状选择适当的RAAS抑制剂，逐渐增加剂量以达到目标剂量，并长期使用
应监测患者的血压、肾功能和电解质，必要时调整RAAS抑制剂的剂量
3.β受体阻滞剂
稳定的HFrEF患者应使用β受体阻滞剂以降低心衰住院和死亡风险，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）
具有适应证的HFrEF患者，应尽早使用β受体阻滞剂，以小剂量起始，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量后长期维持使用
使用β受体阻滞剂期间，应监测心率和血压，患者出现心动过缓或低血压时应适当调整剂量
4.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
对于有症状的HFrEF患者推荐使用MRA，以降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ，A）
MRA起始剂量应谨慎，应逐步滴定至目标剂量，并定期监测血钾和肾功能
注意肾功能恶化和高钾血症风险，应避免同时使用补钾剂
5.SGLT‑2i
有症状的HFrEF患者应使用SGLT‑2i，以降低心衰加重和心血管死亡风险（Ⅰ，A）
使用期间需定期监测肾功能和血糖水平，注意泌尿生殖系统感染、容量状态、酮症酸中毒症状，必要时调整治疗方案
6.新型可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂
对近期心衰加重的LVEF<45%的心衰患者，可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险（Ⅱa，B）
维立西呱起始剂量为2.5 mg/d，逐步滴定至10 mg/d
妊娠期妇女、严重肾功能不全以及症状性低血压患者避免使用sGC刺激剂
7.伊伐布雷定
对于已使用指南指导的药物治疗（GDMT） ，但心率仍≥70次/min的窦性心律的HFrEF患者，当β受体阻滞剂达到推荐剂量或最大耐受剂量（Ⅱa，B）或存在不耐受时（Ⅱa，C），可考虑使用伊伐布雷定，以降低心衰住院和心血管死亡风险
需根据心率调整伊伐布雷定的使用剂量，以使静息心率维持在55~60次/min
8.洋地黄类药物
对于已使用GDMT后仍有症状的HFrEF患者，可使用地高辛，以减少心衰住院风险（Ⅱa，B）
推荐剂量为0.125~0.25 mg/d，使用期间需监测血药浓度（维持在0.5~0.9 μg/L）、肾功能和电解质
使用期间需监测不良反应包括心律失常、胃肠道症状和神经精神症状等
需熟悉HFrEF的器械植入指征，对有介入指征的患者建议转至上级医院的心血管专科评估、治疗，病情稳定后转回基层医疗机构继续随访管理
对于优化GDMT 3~6个月后仍有症状，窦性心率，LVEF≤35%，存在左束支传导阻滞，QRS时限≥150 ms的患者，推荐进行心脏再同步化治疗（CRT），以改善生活质量，降低心衰住院和死亡风险（Ⅰ，A）
对于发生过血流动力学不稳定的室性心律失常患者，或者LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级的HFrEF患者，推荐植入植入式心律转复除颤器（ICD），以预防心脏猝死（Ⅰ，A）
HFrEF治疗起始应以利尿剂处理液体潴留，随后使用ARNI/ACEI/ARB、SGLT‑2i、β受体阻滞剂和MRA
应定期增加药物剂量至目标或最大耐受剂量，并监测治疗效果
根据病情可增加维立西呱、伊伐布雷定、地高辛等药物治疗，或进行CRT/ICD治疗
晚期HFrEF患者可考虑心脏移植、机械循环支持等治疗
注：心衰 心力衰竭ARNI 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂，ARB 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，LVEF 左心室射血分数，CRT 心脏再同步化治疗，CRT‑D 心脏再同步化治疗除颤起搏器， ICD 植入式心律转复除颤器；绿色框为Ⅰ类推荐，黄色框为Ⅱa类推荐
图 射血分数降低的心衰的治疗流程
对于HFmrEF 患者，应考虑个体化的治疗方案。应使用SGLT‑2i以降低患者心衰再住院和心血管死亡风险（Ⅰ，A）。
可使用ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA，尤其对于LVEF 接近40% 的患者，以降低死亡和住院风险（Ⅱb，B）。
HFimpEF患者，无论有无临床症状，均应继续进行GDMT，以减少心衰复发风险（Ⅰ，B）。
联合使用ARNI/ACEI/ARB、MRA 和SGLT‑2i 治疗稳定的HFimpEF患者，可考虑停用利尿剂。
诊断HFpEF时应排查心脏瓣膜病、肥厚型心肌病等特定病因，并进行针对性的治疗
应对HFpEF患者进行综合管理，包括基础疾病及合并症治疗，如冠心病、高血压等（Ⅰ，C）
应根据具体情况选择SGLT‑2（i Ⅰ，A）、利尿剂（Ⅰ，B）、ARNI/ARB（Ⅱb，B）、MRA（Ⅱb，B）等药物进行治疗
以上内容来源：中华医学会,中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会,等.中国心力衰竭基层诊断与治疗指南（2024年） [J].中华全科医师杂志, 2024, 23(6): 1-29.
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