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01病史

痛经、月经量增多3年多

现病史：月经规律7/28天，自2015年开始有痛经，逐渐加重，不需要口服止痛药。月经量增多3年，有血块，有贫血，血色素最低到68g/L，TCT(-),无生育要求。2017年和2018年2次曼月乐均在1个月左右脱落（2017年放环前使用GnRH-a *3月）。2018年8月16日MRI：子宫后位，腺肌症后壁，大小48*44mm，前壁15mm，后壁38mm，子宫大小73*65*77mm。

02诊断

子宫腺肌症 贫血

03诊疗经过

这个病人我们给她选择的方案是：经宫颈的子宫腺肌症射频消融治疗+子宫内膜消融+宫腔镜检查。术中探查宫腔深度11cm，宫腔镜检查见子宫后壁内膜不均，有突起，双侧输卵管开口可见。以30w功率消融破坏子宫后壁的腺肌症病灶，共计8分04秒，再以50w破坏子宫内膜共计11分12秒，宫腔镜检查见子宫内膜局部仍然有未坏死的部分，用滚球电极破坏子宫内膜。宫腔内放置一个曼月乐环一个，留尾丝2cm。

04讨论

子宫肌腺症最常见的症状就是痛经以及月经量增多，再过去往往只有采取子宫切除才能很好的改善生活质量，但并不是所有人都能够接受的子宫的切除，特别是现在年轻的腺肌症患者也很多，针对这部分患者，相信各位比较常用的办法就是GnRH-a结合曼月乐环了，虽然曼月乐环存在着自行脱落的风险，也可能在最初的前3个月到半年面临不规整点滴出血的困扰，但对于能够耐受曼月乐环的女性，的确可以起到控制痛经及月经量多的症状，并且控制病情进展速度的效果。

但很遗憾的大部分女性并没有及时的得到干预，往往就诊的时候子宫已经很大了，即使配合GnRH-a缩小子宫，也往往还是会因为月经量多，大部分的患者都是在经期伴随着出血形成的血块，出现了曼月乐环的脱落。

我们认为解决这一困扰的一个思路就是子宫内膜的消融，目前我们使用的方法除了诺舒（Novasure，后续会有病例介绍）外，本例中采取了经宫颈的射频消融设备，配合专用的子宫内膜消融治疗头进行子宫内膜的消融。射频治疗在相对功率较高时可以将治疗范围局限在不过多的破坏子宫肌层，仅破坏子宫内膜的范围，经过子宫内膜的消融后，绝大部分的子宫内膜都将被破坏，可以有效的减少术后的月经量，也降低了曼月乐脱落的可能性。

需要提醒的是，对于准备做内膜消融的病人，如果有不规则出血史，术前建议进行宫腔镜检查以及子宫内膜的分段活检，排除内膜的相关病变。

另外本例没有选择之前介绍的方式的原因，主要是因为后位子宫，子宫前方的肠道遮挡，影响了经皮治疗的安全性，而经宫颈的治疗就可以很好的避免这些风险，治疗的过程中可以通过充盈膀胱来推挤开肠道，同时也为术中的超声引导及监控创造更理想的透声环境。

龚晓明 冯洋

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