病例分析室 | NO.32 晚期产后出血一例病案分析
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撰写人：马蹑影、张弢
一、病例简介
患者，女，34岁，已婚，2-0-3-2，因“引产术后阴道流血1月，增多1天”入院。
现病史：1月前患者因“停经16+周，要求终止妊娠”外院予“米非司酮+米索前列醇”引产，引产过程一般，胎盘胎膜娩出后见局部缺损，行“清宫术”，因术中出血较多，予“欣母沛及卡孕栓”促进子宫收缩止血治疗，并输悬浮红细胞2单位改善携氧能力。术后恢复尚可，予出院，具体诊治经过不详，建议1月后复查。患者术后至今反复间隙性阴道流血，自诉少于月经量，无畏寒发热，无腹胀腹痛，无尿频尿急，无肛门坠胀感不适。1天前患者本拟近日复诊，突发阴道流血增多，明显大于月经量，湿透纸尿裤1片，遂来我院急诊，查超声提示“双角子宫，宫腔下段至宫颈管7.1*5.4*3.4cm不均絮状回声”，血红蛋白81g/L，尿妊娠试验阳性，急诊拟“产后出血，引产术后，中度贫血”收入院。
既往史：既往体健，2009年因“脐带绕颈”于当地镇卫生院行剖宫产，经过顺利；2012年因“异位妊娠”于当地县医院行经腹患侧输卵管切除术，具体不详；2016年因“瘢痕子宫”于一一七医院行剖宫产，经过顺利。
月经史：初潮13岁，月经规则，5-6/30天，量中，色红，无痛经，末次月经2019-05-14。
婚育史：22岁结婚，2-0-3-2，2009年、2016年剖宫产，期间1次难免流产行清宫术（均为自然受孕），未避孕。
体格检查：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸18次/分，血压77/57mmHg，贫血貌，皮肤黏膜苍白，四肢湿冷，心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。
妇科检查：双合诊，外阴已婚未产式；阴道通畅，见大量鲜红色血性液体及血凝块；宫颈管开放，约容纳3-4指，内可触及质中异物嵌顿；子宫前位如孕2月大，质软，无压痛；双附件区未及压痛及包块。
辅助检查：急诊超声：子宫前位，大小8.9*8.6*5.9cm，子宫形态失常，宫底部浆膜层凹陷，宫腔呈“Y”型，宫腔下段至宫颈管内见7.1*5.4*3.4cm不均絮状回声，宫壁回声均匀。右卵巢正常大，回声无殊。左卵巢显示不清。诊断结果：双角子宫，宫腔下段不均絮状回声（血凝块考虑）。急诊血常规：白细胞计数7.4*10^9/L，中性粒细胞分类51.8%，血红蛋白81.0g/l，血小板计数175.0*10^9/L。血HCG：62.8 IU/L。 凝血功能检查：凝血酶原时间16.1秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原1.42g/l，D-二聚体0.42mg/l，3P试验阴性。
初步诊断：宫腔占位（妊娠物残留？），双角子宫，中度贫血
诊疗计划：1.心电监护，上氧，立刻开放静脉通路，予快速补液、缩宫素静滴，必要时输血，立即行宫颈管钳夹术，密观阴道流血情况。
2.完善各项相关检查，如血常规、血型、血凝、血生化、血HCG、肿瘤标志物检查、生殖激素测定、大小便常规等。
二、诊治经过
1.急诊入院处理
患者夜间急诊入院，值班医师及病区护士查看患者入室脉搏112次/分，血压77/57mmHg,神志清，对答反应迟钝，苍白貌，四肢湿冷，阴道见活动性血性分泌物及血凝块涌出。立即开通两路静脉通路补液，持续心电监护及上氧，并汇报二线值班医师。
二唤医师到场后，评估患者为失血性休克早期表现，妇科检查提示子宫软，宫底脐下3横指，颈管开放，可纳3指，并触及质中异物嵌顿，检查时阴道内再次涌出大量鲜红色血性液体及血凝块约500ml。抗休克支持治疗同时，立即联系输血科用血，并行颈管钳夹止血。操作过程顺利，卵圆钳颈管内钳夹出大量血凝块及胎盘样组织约7*6*3cm，术毕宫颈口闭合，无明显活动性出血。予欣母沛1支肌注+卡孕栓2枚塞肛促进子宫收缩止血治疗，头孢西丁钠2.0g静滴Q8H预防+抗感染治疗。评估入院至血止期间，总出血量约1000ml，患者及家属描述入院前出血量超过500ml。复查急诊血常规回报：血红蛋白58.0g/L，较入院前血红蛋白81g/L，明显下降，考虑血红蛋白反应滞后性，予输注红细胞4单位纠正贫血处理。术毕1小时后再次床旁观察患者，神志清，精神软，测血压93/57mmHg，脉搏96-101次/分，护理垫干净，未见阴道流血，宫缩可。
2.住院观察情况
行宫颈管钳夹术后次日患者精神软，偶感头晕，无阴道流血，血压波动于88-97/52-62mmHg，脉搏波动于80-109次/分，体温波动于37.3-37.8℃，3L/min鼻导管上氧下血氧饱和度100%，予促进宫缩、输血（悬浮红细胞4U）、预防+抗感染治疗（头孢西丁2.0g Q8H静滴）及补液、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。术后第一天患者少量阴道流血，生命体征平稳，复查血红蛋白66.0g/l，红细胞压积0.203，血HCG：18.4 IU/L。予维乐福0.2静滴补铁治疗，并完善相关检查。为排除滋养细胞疾病行肺部CT检查，提示双侧少量胸腔积液。复查妇科B超提示：子宫后位，大小8.9*8.6*5.9cm，子宫横径较宽，底部浆膜层稍凹陷，宫腔呈“Y”型，右侧内膜厚0.7cm（双层），左侧宫腔分离1.0cm，左侧宫腔上段见2.9*2.1*1.7cm偏低回声，周边见星点状血流。宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。诊断结果：双角子宫，左侧宫腔积液，伴宫腔上段偏低回声。宫腔内低回声首先考虑妊娠物残留，结合患者引产后阴道流血时间长、双角子宫等病史，若期待治疗可能引起组织物无法排出或吸收、宫腔感染、再次大出血、宫腔粘连等可能，建议排除手术禁忌后行宫腔镜下妊娠残留物电切割术+诊刮术。
3.宫腔镜手术
术中见宫颈管形态无殊，未见明显赘生物。宫腔呈Y型，宫腔偏左可见一纵行分隔将宫腔一分为二，下端至宫颈内口上方，左侧分隔腔室较宽大，右侧较狭窄，子宫内膜厚薄不均，左侧宫腔上段可见大小约2.5*2.5*2.0cm机化妊娠残留物，淡黄色，表面可见陈旧性血凝块附着，妊娠组织与前壁宫壁致密粘连，分界不清，左侧输卵管开口不可见，右侧宫腔略狭窄，未见明显妊娠残留物，右侧输卵管开口可见。操作：卵圆钳分次钳夹取出部分妊娠残留物，环状电切割环逐步切割左侧宫腔前壁残余组织，创面电凝止血。环状电切割环轻轻搔刮宫腔，刮出少量内膜组织。再次置镜观察宫颈及宫腔，检查创面未见明显活动性出血，宫腔及宫颈管内未见明显赘生物，两侧输卵管开口可见。遂撤镜结束手术。术毕探查宫腔深9.0cm，见宫腔少量血性液体持续流出，予卡孕栓2枚塞肛促子宫收缩，患者安返病房。标本：妊娠残留物（已破碎）：大小约2.5*2.5*2.0cm，色淡黄，质韧；子宫内膜组织少许，色淡红，质软。宫颈管钳夹物+残留妊娠物病理回报：退变及坏变胎盘组织。
4.出院医嘱：1.注意休息，合理营养，避免感染；2.若出现腹痛、阴道流血多、发热及时就近就诊；3.禁性生活及盆浴1月；4.每周门诊复查血HCG直至正常2次；5.出院带药：地屈孕酮片(达芙通)/1片 口服 每天2次 总剂量:20.00片;戊酸雌二醇片[补佳乐]/2片 口服 每天1次 总剂量:42.00片;(新)蛋白琥珀酸铁口服溶液/15ml 饭前服 每天2次 总剂量:300.00ml。
三、病例分析
知识点1
一、晚期产后出血的定义、病因及临床表现
晚期产后出血（late postpartum hemorrhage）是产褥期常见并发症，发生率为0.5%-2%，国内教科书将其定义为产后24小时至产后6周内发现的生殖道大量出血。目前，晚期产后出血的出血量无界定，通常是指出血量超过产妇既往自身的月经量。
晚期产后出血根据病因的不同其临床表现各异。妊娠物残留导致的晚期产后出血多发生在产后1-2周，血性恶露时间延长，表现为反复阴道流血或突然大量阴道流血。子宫复旧不全导致的晚期产后出血多发生在产后2-3周，表现为突发大量阴道流血，子宫软且体积大于相应产褥阶段子宫。感染常有恶露异味，伴盆腔痛、发热等感染征象。剖宫产切口愈合不良导致的晚期产后出血多发生在剖宫产术后3-4周，表现为突然发生的无痛性大量新鲜阴道流血，并反复发作。生殖道血肿包括外阴/阴道血肿，阔韧带/腹膜后血肿，前者局部症状明显，外阴局部紫蓝色肿胀，触痛，可有直肠压迫症状，后者则全身情况差，可引起失血性休克。子宫血管异常引起的晚期产后出血表现为无痛性的间歇性、不规则阴道流血或突发的大出血。另外其他少见病因如妊娠滋养细胞肿瘤、子宫/子宫颈肿瘤及全身性疾病等均可引起晚期产后出血。其中妊娠物残留和/或感染是最常见的病因，上述病因常可并存或互为因果。
二、晚期产后出血的评估
首先应快速评估患者的失血量和生命体征。因晚期产后出血常发生于院外，难以准确评估出血量，需仔细询问病史，并结合失血分级的主要参考指标，如心率、血压、呼吸、尿量、神经系统症状。妇科检查注意子宫轮廓和局部压痛。阴道分娩者重点检查软产道情况，关注切口愈合情况、血肿部位及范围；剖宫产分娩者检查切口有无压痛；怀疑腹腔内血肿者应检查有无腹部压痛、反跳痛、异常包块及移动性浊音；怀疑妊娠滋养细胞疾病者应行肺部影像学检查及生殖道局部检查；行子宫颈检查排除子宫颈肿瘤所致出血可能。
实验室检查包括血常规、凝血功能、C反应蛋白、β-hCG等，其中 β-hCG 水平产后持续升高对妊娠滋养细胞疾病有鉴别意义。怀疑感染者行宫腔分泌物培养有助于确定病原微生物种类及选用敏感抗生素。刮出子宫内容物行病理检查可确定病因，如妊娠物残留为胎盘亦或蜕膜，也可确诊胎盘附着部位复旧不全。
超声检查为一线影像学检查手段，可以了解子宫大小、宫腔内有无残留物、子宫切口愈合情况、宫旁及后腹膜有无包块等。妊娠物残留表现为宫腔占位灶，无宫腔占位灶对于排除妊娠物残留的阴性预测价值高。宫体占位需考虑剖宫产切口愈合不良、子宫血管异常、子宫/子宫颈肿瘤、妊娠滋养细胞肿瘤。宫旁及其他占位需考虑阔韧带/后腹膜血肿。CT及MRI为二线影像学检查手段，对于评估病灶范围、与子宫肌层关系及宫旁浸润更有优势，评估病灶血供来源及变化敏感度高。临床怀疑滋养细胞疾病时，CT检查对肺部及脑部细小转移灶有诊断价值。
分析1
患者入院时血压低，脉搏快，四肢湿冷，阴道有活动性出血，一阵出血已达500ml，计算休克指数为1.45，结合生命体征变化、微循环障碍征象及血红蛋白进行性下降，考虑失血性休克。其失血性休克原因，结合患者病史，中孕引产后1月大量子宫来源阴道流血，诊断晚期产后出血。
该患者晚期产后出血的原因首先考虑为妊娠物残留合并有子宫复旧不全。急诊入院时妇科检查发现子宫偏软偏大，宫颈口开放，并有妊娠物嵌顿，术后病理证实为胎盘组织。急诊钳夹后行宫腔镜手术清楚残留机化妊娠物后，止血效果明显，同时应用宫缩药物，子宫收缩效果佳，出院前子宫大小明显缩小，质地中。进一步证实上述病因考虑。此外，患者超声提示为双角子宫，存在子宫畸形情况，分娩时影响子宫收缩的极性及对称性，胎盘附着部位也可能在子宫肌层薄弱、神经分布不均匀处，造成分娩时出现滞产、胎盘、胎膜残留及产后出血等并发症。故子宫畸形是发生宫腔妊娠物残留的高危因素，间接导致晚期产后出血可能。所以患者各诊断及病因之间环环相扣。
针对该患者鉴别诊断方面，阴道大量流血需考虑软产道损伤的可能性，但软产道损伤多发生于分娩过程中，少数可能因产道裂伤不明显（如阴道壁裂伤）未及时发现或者缝合操作组织对合不佳，伤口愈合差继发感染甚至出现动静脉瘘，可能出现更为严重的出血。患者引产后1月，尿hCG阳性，血hCG 62.8 IU/L，需考虑与妊娠滋养细胞肿瘤相鉴别，妊娠期滋养细胞肿瘤的诊断主要可以从临床表现、动态监测血hCG及影像学表现进行诊断，而确诊可以通过病理诊断、染色体检查及其他技术手段（免疫组化、STR分析）进一步明确。
知识点 2
一、晚期产后出血的药物治疗
晚期产后出血制定治疗方案需取决于出血原因、严重程度以及产妇未来的生育要求。由于子宫复旧不全及感染多与其他病因共存，因此促宫缩、止血、抗感染等药物治疗必不可少。缩宫素起效快，但对产褥后期子宫不敏感。中药制剂中关于益母草注射液对报道较多，益母草中生物碱成分可促进子宫收缩和新生血管生成。麦角新碱、米索前列醇、前列腺素制剂等强力宫缩剂在晚期产后出血中的应用经验有限，但对于出血持续多于月经量者，可以考虑应急使用该类药物。对于阴道长时间流血或大量流血、怀疑合并子宫内膜炎者，应使用抗感染治疗。若在院外发生晚期产后出血，急救人员可予氨甲环酸止血治疗并转运患者至上级医院。对于妊娠物残留所致的晚期产后出血，若间歇性阴道流血少、占位灶血流信号不明显，可予促进子宫收缩药物并密切随访。对于剖宫产术后切口愈合不良或子宫血管异常者，若出血量小亦先行保守治疗。对于妊娠滋养细胞肿瘤、子宫/子宫颈肿瘤及凝血功能障碍等原因造成的晚期产后出血，应按原发疾病治疗原则处理原发病。
二、晚期产后出血的手术治疗。
对于妊娠物残留引起的晚期产后出血，占位灶血流信号丰富者建议行超声引导下清宫术，对于合并感染者，应先清除大块残留组织，避免过度搔刮宫腔造成感染扩散，术后继续应用广谱抗生素和子宫收缩剂，待感染控制后酌情二次清宫。对于妊娠物残留物滞留较久者，考虑残留组织粘连可能性大，可行宫腔镜下妊娠残留物电切割术，宫腔镜直视检查明确宫内情况，可同时对粘连紧密的残留组织或粘连带行电切割术，尽量去除残留妊娠组织，但若胎盘植入较深，仍有手术不能完全清除，需后续处理的可能。需要警惕考虑胎盘植入者，一旦发生出血，在充分备血条件下可尝试清宫术，如胎盘植入面积大或植入深度深甚至穿透、短时间内大量出血无法控制者，应果断行子宫切除术。国外有研究认为对考虑胎盘植入的严重出血患者也可行子宫动脉栓塞术。
对于怀疑子宫血管异常所致晚期产后出血者禁忌行刮宫术。当持续大出血或保守治疗失败时，子宫动脉栓塞术是一线治疗方案。当子宫动脉栓塞术失败、持续大出血或血流动力学不稳定时，可行子宫切除术。
国外诊疗建议提出，当阴道流血量大，患者血流动力学不稳定时可使用宫腔填塞法，产后一周宫腔较大时较易行宫腔填塞，当宫腔缩小时可改用10-30mL膀胱球囊压迫宫腔，为评估患者病情、明确病因争取时间。
分析2
本案例中患者处理流程分析：1.急诊入院时，首先以止血、抗休克为首要目的，同时抗感染治疗。2.当患者病情稳定后，结合钳夹术后B超提示双角子宫，宫腔内低回声约3cm，周围星点状血流信号。考虑患者病史1月余，妊娠物滞留时间长与宫壁粘连可能性大，清宫手术无法清除病灶可能，故行宫腔镜下妊娠残留物电切割术。关于宫腔镜手术时机，患者予输血、补铁治疗后血红蛋白上升明显，抗生素预防+抗感染治疗，评估无明显感染及出血情况后，予行宫腔镜手术治疗。术后予补佳乐+达芙通人工周期治疗，预防宫腔粘连。
总结及体会
对于晚期产后出血首先需要快速评估生命体征及失血量、失血来源，迅速对症支持治疗及止血治疗。若经治疗后血液动力学平稳，可评估其晚期产后出血病因，其中最常见的病因为妊娠物残留和/或感染，但罕见病因也不能忽略，B超为一线影像学检查手段。明确病因后需针对患者的病情、生育史、生育要求等制定个体化的治疗方案，以期以最小的创伤解决患者的问题。
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