会议报道 | 第四届东方妇产科论坛 绝经分论坛精彩荟萃

2020年8月9日东方妇产科学论坛绝经医学分论坛精彩纷呈

上海交通大学附属第六人民医院副院长陶敏芳教授宣布东方妇产科论坛绝经分论坛隆重开幕，对各位远道而来的专家和同行们表示了诚挚的感谢，并预祝大会圆满成功。

复旦大学附属妇产科医院张绍芬教授对大家百忙之中拨冗光临本次绝经分论坛表示了诚挚感谢，同时高度赞扬了本次论坛工作人员的努力付出，并预祝本次绝经分论坛圆满成功。

主题讲座

郁琦：绝经激素治疗相关指南解读

郁琦教授简要比较了各个国家围绝经期诊断和治疗指南及更新要点，尤其是分析了英国国家健康和保健医学研究所（NICE）、国际绝经协会（IMS）以及北美绝经协会（NAMS）的激素治疗立场，重点分析了2018年中国绝经管理与绝经激素治疗指南，郁琦教授强调：1.治疗绝经相关症状，MHT最有效；2.MHT可以作为预防年龄小于60岁及绝经10年内女性骨质疏松的一线方案选择；3.在年龄小于60岁及绝经10年内且无心血管系统疾病的绝经女性启动MHT治疗，能够有效降低冠心病死亡率和全因死亡率，并建议长期使用；4.与合成孕激素相比，微粒化黄体酮或者地屈孕酮导致乳腺癌的风险可能更低；5.有子宫的女性，MHT方案中应加用足量足疗程的孕激素以保护子宫内膜；6.亚洲女性血栓风险低于其他人种，口服雌激素可以改善脂代谢，更大程度减少糖尿病的发展；7.只要POI患者无禁忌症，应给与MHT至普通女性自然绝经的平均年龄，后按MHT原则进行。最后郁琦教授强调，目前的窗口期理论并不是错误的,只是较易引起误会，事实上窗口期MHT可以显著降低心梗心衰的死亡率；对血脂改善及糖代谢有益。

华克勤：闭经的治疗策略

华克勤教授首先介绍了建立和维持正常月经的基本条件，提出闭经分为原发性闭经和继发性闭经，对照WHO的标准将闭经归纳为3型，I型:无内源性雌激素的产生；II型:有内源性雌激素产生；III型:FSH升高,卵巢早衰。并详细从病因方面介绍了继发性闭经的分类：下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经、下生殖道发育异常导致的闭经，后详尽介绍了闭经的诊断步骤尤其是原发性闭经的诊断流程。在闭经的治疗方面强调针对病因治疗，例如神经性闭经建议行必要的精神心理疏导，运动性闭经建议适当减少运动量及训练强度或提供足够的营养，生殖道畸形方面常需要手术矫正等，并针对不同人群制定不同的激素替代方案，必要时辅助生殖寻求帮助。

程群：绝经后骨健康与管理

程群教授从骨质疏松科专业的角度介绍了临床常见的绝经后骨折特点如关节疼痛、关节酸软、腰背痛，BMD常提示骨量减少甚至骨质疏松，CTX提示破骨细胞活跃。以上海市为例，上海平均年龄87岁，绝经后骨质疏松背痛发生率75%，而多数情况下骨丢失都是静悄悄，尤其是腰椎骨量下降速度最快，容易出现腰椎压缩性骨折，风险因素包括：父母骨折史、高龄、性别、早绝经、人种、家族史、成年后骨折史、过度饮酒、营养不良、低钙和维生素D缺乏等，甚至一些疾病需服用糖皮质激素、甲状旁腺素、性腺机能减退药物均可影响骨量，建议根据围绝经期妇女的情况选择个体化的措施，程教授提出：抗骨质疏松是围绝经期保健不可缺少的内容，建议大家长期服用鱼肝油，补充维生素D3，针对一些高危人群补充双磷酸盐以减少骨质疏松的发生。

吴洁：MHT与女性恶性肿瘤

吴洁教授非常幽默生动的介绍了围绝经期女性MHT替代治疗的顾虑，通过大量的文献支持分析了MHT与妇科肿瘤之间的关系，对于子宫内膜癌，建议在有子宫的女性MHT治疗过程中加用足疗程孕激素保护内膜，尤其是序贯治疗中孕激素的使用时间不少于10-14天，对于子宫颈癌，目前认为MHT不增加宫颈癌的风险；对于卵巢癌，关系尚不明确，但是强调了颗粒细胞瘤等生殖细胞肿瘤慎用，对于不同类型的恶性肿瘤幸存者必须个性化治疗，不能一刀切，如：HRT有益者包括子宫内膜癌I型、宫颈腺癌、血液系统恶性肿瘤、结直肠癌等；HRI中性者包括子宫内膜癌II型、宫颈、阴道及外阴鳞状细胞癌等；HRT相对禁忌者包括卵巢子宫内膜样癌、颗粒细胞瘤等；HRT绝对禁忌者包括乳腺癌、子宫内膜间质肉瘤、脑膜瘤等。

邹世恩：中老年妇女心脑血管疾病的预防

邹世恩教授讲解了绝经管理与绝经激素治疗中国指南（2018）：绝经过渡期女性与老年女性使用MHT的风险和收益不同。对于年龄小于60岁或绝经10年内、无禁忌症的女性、MHT用于缓解血管舒缩症状、减缓骨质丢失和预防骨折的获益/风险比最高。邹世恩教授特别指出，50-59岁开始ERT的女性患CHD的风险是降低的。最后邹教授强调：女性绝经后心血管疾病风险增加；“机会窗”启动MHT可降低心血管损害并可能获益；更年期门诊是心血管疾病防治关口前移的关键点。

滕银成：绝经激素治疗与子宫内膜保护

滕银成教授讲述了绝经激素治疗共识：1、是治疗和改善绝经相关健康问题的最优方法；2、应作为（围）绝经期妇女健康总体策略的一部分；3、对有子宫的妇女加用孕激素以保护子宫内膜；4、为减少乳腺癌风险孕激素宜选择天然或接近天然的。2016年版IMS建议：使用高剂量雌激素或对象为高体重指数妇女时需加高剂量孕激素保护子宫内膜；雌激素与子宫内膜增生和子宫内膜癌呈剂量和时间效应；子宫内膜的保护作用依赖充足剂量和时间的孕激素支持。超声检查是诊断内膜病变常用的辅助检查：绝经后内膜厚度≤4mm，子宫内膜癌的阴性预测值>99%；不同评分系统验证子宫内膜厚度≥8mm为区别内膜癌和非典型增生的最佳临界点。最后滕教授讲解了MHT期间子宫内膜病变的治疗：良性内膜病变不影响绝经雌激素治疗；无非典型增生：调整MHT方案，孕激素治疗内膜增生，非雌激素药物改善绝经症状；不典型增生：手术治疗，术后单纯雌激素治疗。 

金富锐：中医在更年期保健中的作用

金富锐教授简要讲述了绝经前后诸症，以中医的角度指出围绝经期综合征发病机理：肾虚是围绝经期综合征的发病基础，肝郁是围绝经期综合征发病的关键因素。随后分别详细讲述了肝肾阴虚型、肾虚肝郁型、心肾不交型和肾阴阳两虚型的围绝经期综合征症状表现、治疗方剂和中成药。最后金教授详细、生动地阐述了养生原则：适应自认规律、重视精神调养、形体锻炼、饮食养生和防止病邪侵害。

李萍：绝经泌尿生殖道综合征

李萍教授简要提出了GSM的热点问题：（1）发病率高：约50%绝经后妇女；（2）未正确认识：医生与患者；（3）慢性疾病：随着时间推移而恶化；（4）缺乏诊断标准：阴道PH，阴道成熟指数VMI。目前认为外阴阴道症状问卷（VSQ）、阴道老化的日常影响问卷（DIVA）两种工具可以有效评估GSM症状并可测量其对患者生活质量的影响。GSM治疗目的为缓解症状，一线治疗包括非激素治疗（润滑剂、改变生活方式）；激素治疗：局部、全身。最后，李萍教授强调GSM需要个性化治疗。

张绍芬：GnRH-a与反加疗法克服低雌激素血症与骨丢失

张绍芬教授首先讲述了反向添加疗法（add back therapy）的定义: GnRHa与另一种或几种药物作用，如甾体激素、降钙素、双膦酸盐等，以预防绝经症状与骨量丢失；GnRHa与中药香芍颗粒、坤泰胶囊、植物药联合应用，改善绝经症状。GnRHa可有效缓解内异症相关的疼痛，联合反加治疗可很好的缓解疼痛、骨量丢失、有更好的生活质量，对于反复疼痛患者的长期治疗有更好的安全性。

方芳：MHT药物的选择

方芳教授分别详细讲述了不同激素补充方案的适应症和具体应用方法。单孕激素补充方案：适用于绝经过度期早期，调整卵巢功能衰退过程中的月经问题；单雌激素补充方案：适用于子宫已切除的妇女，通常连续应用；雌孕激素序贯方案：使用于有完整子宫、围绝经期或绝经后仍希望有月经样出血的妇女；雌孕连续联合方案：适用于有完整子宫、绝经后不希望有月经样出血的妇女。随后具体介绍了MHT总体诊疗流程以及从长期获益/风险看MHT的药物选择。

张皓 病例分享：内异症根治术后的激素替代治疗

病例：2013年（39岁）因“双侧卵巢内膜样囊肿复发，子宫腺肌症，深部子宫内膜异位症”，行经腹全子宫+双侧附件切除手术。术后治疗方案：术后3个月观察；术后4-8个月E₂：84pg/ml，B超提示盆腔小囊肿结构；妈富隆（1片qd）；术后9个月E₂：4pg/ml，低雌激素症状，替勃龙（0.5-1片qd）。每年进行骨密度、乳腺、B超等检查未出现明显异常，未出现骨痛、阴道干涩、心血管疾病等表现。总结：在7年的用药和随访中，发现替勃龙对于异位症根治术后的患者，可以很好的实现激素替代的作用，防止了围绝经期相关症状的发生，并且没有促进内异症的复发。

专家点评

周坚红 浙江大学医学院附属妇产科医院

在使用替勃龙情况下，E₂处于30-60pg/ml浓度水平，是否是异位内膜起分泌作用，或者残余的卵巢仍发挥功能，应进一步检查探讨。提出服用避孕药后，性激素检查意义不大。最后，提供参考治疗方案：替勃龙半片+补佳乐1片；或者1mg雌二醇+10mg地屈孕酮。 

黄冰清  上海市第一妇婴保健院

双侧卵巢切除术后4个月，E₂84mg/ml，是否存在检查误差，因为手术绝经后激素是呈断崖式下降。3个月的观察期是否有必要，建议术后口服避孕药，然后逐步过渡至MHT治疗。内异症容易复发，临床上注意随访。

高华  上海交通大学医学院附属仁济医院

病例很典型，具有代表性。随访过程中，建议把骨代谢标志物、乳腺钼靶检查加进去，更好了解患者骨密度、乳腺的改变情况。术后对残留病灶进行监测，对于MHT持续时间、剂量和方案的选择有很重要影响。除了B超和临床表现，可以进行MRI、肿瘤标志物CA125等检测检查监测残留病灶。

丁小兰 病例分享：围绝经期心血管神经症合并盆底功能障碍疾病

病例：女性，52岁。主诉：潮热、盗汗、心悸、张力性尿失禁8年。诊治经过：2012-5，44岁，因“潮热、盗汗、心悸、体型增胖半年”就诊。月经规则，经量减少，5天/26-27天，偶有打喷嚏或咳嗽时漏尿。妇科检查：阴道畅，宫颈光，宫颈外口位于处女膜缘上2cm，阴道前壁轻度膨出，未脱出处女膜。辅助检查：尿动力学检测未见明显异常。诊断：围绝经期综合征、子宫脱垂、张力性尿失禁。处理：更年康片 4粒；谷维素 20mg 口服 Tid;指导kegel训练。2016-12 心内科住院：心悸、呼吸困难心前区疼痛，心电图、冠脉造影未见明显异常。诊断心血管神经症。处理：黛力新 1# 口服 临睡前，治疗3个月。2017-4潮热盗汗，伴月经紊乱。开始芬玛通治疗，绝经症状改善，尿失禁症状基本消失。1年前查FSH>40IU/ml，改替勃龙2.5mg，qd，口服至今。

专家点评

任慕兰  东南大学附属中大医院

潮热盗汗症状持续时间长，冠脉硬化风险增高。张力性尿失禁应进一步进行特征性检查，区别其它类型尿失禁。如果张力性尿失禁恶化可以进行局部激素治疗。对于盆底功能障碍，生活方式干预也很重要，例如减重等。

王志洁  上海市第八人民医院

病例全面系统、具有代表性、诊治规范性和时代性。诊断子宫脱垂，病史应补充患者的分娩史。对于该患者应该尽早进行MHT。

王丹瑾  长宁区妇幼保健院

病例典型和具有代表性。建议复查残余尿，如果后续残余尿增多，必要情况下可以进行膀胱镜检查，排除梗阻性残余尿增多，同时可以进行其它尿失禁的鉴别诊断。

董莺 病例分享：守护“心”动，一例围绝经期合并频发室早

病例：女性，42岁。就诊时间：2019-7-22。主诉：月经淋漓不尽20天，时有胸闷。近半年月经周期延长至2-3个月，经量减少。妇科检查：阴道畅，内见少量暗红色血液，宫颈光。体格检查：HR80次/分，可闻及早搏。诊断：异常子宫出血，围绝经期，心律失常（室早）。治疗：1、芬玛通 1/10， 1#qd 口服；2、建议H0otter、心内科就诊。2019-8-14：Hotter:室早10909个，见245阵室早二联律，16阵三联律。继续芬玛通 1/10， 1#qd 口服。2019-9-16：芬玛通 1/10， 1#qd 口服，复查肝肾功能、血脂情况。2019-12-16：钼靶：左乳腺类结节，BI-RADS-3，右乳腺类结节，BI-RADS-3。停用芬玛通，等待乳腺手术。2020-4-22：FSH:61.53IU/L，LH：33.72IU/L；Hotter室早2974个，见260阵室早二联律，0阵三联律。治疗：1、地屈孕酮，月经第14天，1粒口服，吃14天；心内科建议心律平口服。小结：围绝经期异常子宫出血合理使用MHT；MHT治疗对围绝经期无结构性心脏病有效；MHT治疗期间要密切随访用药导致的风险。

专家点评

徐凤英 上海同济医院医疗集团亭林医院

对于心律失常，抗心律失常药物+MHT效果更明显。明确心律失常是生理性还是器质性的，进一步进行血管超声、心脏超声、甲状腺功能等检测检查。

方旭红  新华医院

病例经典和具有代表性。应补充既往有无室早史，明确室早是进入围绝经期后发生，还是既往就已经出现。完善冠脉CT了解冠脉情况。

王文君 复旦大学附属妇产科医院

病例中应完善肝肾功能等检测检查。对于乳腺肿块，妇科与乳腺科联合诊治，乳腺超声提示BI-RADS 3类，完善钼靶、乳腺MRI检查，可以考虑继续MHT治疗。

集体合照







主持人风采






大会花絮

作者：黄文俊

审稿：艾志宏

责任编辑：渣渣喵

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