指南速递 | 2020+SOGC临床实践指南：良性卵巢肿块的初步调查和管理（No.404）

翻译审校：杜亚飞（河北医科大学第一医院）

该临床实践指南由作者和由SOGC的妇科临床实践委员会监督。SOGC家庭医师咨询委员会，加拿大儿科和青少年妇产科委员会，指南管理和监督委员会以及加拿大妇科肿瘤学会指南委员会对它进行了审查。本指南已由SOGC委员会批准。

关键词：卵巢囊肿；卵巢疾病；卵巢肿瘤；输卵管卵巢切除术；腹腔镜；大规模筛查；子宫附件；分诊；超声检查；诊断成像；转诊和咨询；临床诊治规则

背景

目的：为卵巢良性肿块的初步调查和管理提供系统的建议，并帮助患者转诊至妇科肿瘤医生进行管理。

预定对象：产科医生，妇科医生，家庭医生，内科医生，执业护士，放射科医生，普通外科医师，医学生，医学居民，研究员，和其他医疗保健提供者。

目标人群：≥18岁的女性，其卵巢肿块（包括单纯性和单房性囊肿，子宫内膜异位囊肿，卵巢上皮性肿瘤，卵巢纤维瘤和出血性囊肿）并非急性症状，且无已知的卵巢癌遗传易感性。

成果：本指南旨在鼓励保守治疗，并帮助减少不必要的手术和影响健康的长期并发症，维持生育能力，降低手术花费并改善患者的整体护理，并为超声影像学提示有恶性肿块的患者转诊至妇科肿瘤医生的转诊标准。

证据：搜索的数据库：Medline，Cochrane和PubMed。使用的医学术语：良性无症状和有症状卵巢囊肿，附件肿块，卵巢切除术，囊肿的超声诊断，简单的超声检查规则，囊肿的手术和药物治疗，卵巢癌筛查，卵巢扭转和更年期。初步搜索已于2017年完成，并于2018年更新。排除标准为恶性卵巢囊性肿块，子宫内膜异位症治疗和与卵巢无关的其他附件病变。

验证方法：这些内容和建议由作者起草并同意。加拿大董事会妇产科医师学会批准了最终草案，以供出版。证据的质量使用“建议书评估，制定和评估方法框架”中描述的标准进行评估。

好处，危害，成本：建议的执行可以减少不必要的手术和住院费用，减少工作日，并减少降低生育能力，更年期提前和手术并发症的风险。

摘要声明（括号内为等级评分）

1.以下卵巢肿块通常在超声上表现出典型的良性特征：单纯性或单房性囊性肿块，出血性囊肿，子宫内膜异位囊肿，成熟的囊性畸胎瘤（真皮）和卵巢纤维瘤（高）

2.对于直径小于10 cm的卵巢单纯性囊性肿块，恶性肿瘤的风险较低（<1％）（高）。3.卵巢肿块直径≥5 cm的患者发生卵巢扭转的风险增加（中）。4.腹腔镜检查是有症状卵巢良性肿块手术治疗的推荐方法，因为它不仅在技术上可行且安全，而且与开腹手术相比，具有住院时间短，康复时间短，疼痛和出血少的优点（高）。5.为了确定卵巢肿块的恶性风险，在决定适当的手术治疗之前，有必要进行全面的术前评估（高）。6.应谨慎使用止血电灼术，以减少损害健康卵巢组织的风险并最大程度地减少粘连形成（高）。

建议（括号内为等级评分）

1.在无症状的患者中，在超声检查表现为良性的肿块，可以在8至12周内重复超声检查，对于绝经前妇女，最好在月经周期的增生期进行。然后可以对保持稳定并且不出现恶性特征的肿物进行每年一次超声检查（强，中）。

2.大多数直径<10 cm的无症状肿块，且特征为良性，可以保守治疗（强，高）。

3.如果手术是针对超声诊断为良性的有症状的肿块患者，绝经后妇女（强，低）可以考虑单侧或双侧卵巢切除术，如果技术上可行，绝经前妇女可以考虑行卵巢囊肿切除术（强，低）。

4.对于围绝经期妇女，将囊肿切除术与输卵管切除术和卵巢切除术一起进行的决策应该是患者与其医疗服务提供者之间共同讨论的一部分（强，低）。

5.推荐使用腹腔镜卵巢囊肿切除术来切除囊肿，而不是开腹和抽吸（强，中）。

6.腹腔镜检查除了子宫，输卵管和卵巢，还应包括腹膜表面，阑尾，上腹部，子宫直肠窝和膀胱以作为疾病的证据。除了进行盆腔冲洗以行细胞学检查外，仅在怀疑有恶性肿瘤时才行腹膜表面活检以进行组织病理学检查（强，高）。

7.如果怀疑肿块为恶性时，应在手术处理卵巢肿块时进行腹腔冲洗并进行细胞学检查和冰冻切片分析。为了提高诊断的准确性，如果资源允许应由具有妇科专业知识的病理学家对标本进行解释（强，高）。

8.当病理结果显示最初被认为良性的卵巢肿块为恶性肿瘤时，如果资源允许，应由具有妇科肿瘤学专业知识的外科医生进行全面的手术分期（强，高）。

介绍

卵巢良性肿块的管理（包括单纯性囊性肿块，单房囊性肿块，子宫内膜异位囊肿，卵巢上皮性肿瘤，卵巢纤维瘤和出血性囊肿），是根据出现肿块时症状的严重程度而决定的，或者如果患者无症状，则更倾向恶性的可能性。在决定手术和保守治疗方案时，还应考虑患者的症状，身体检查情况，年龄，生育问题和风险因素， 以及无症状性肿块的超声检查结果^[1]。超声评估和大数据研究将无症状性卵巢肿块分为3类^[2,3]：1.良性 2.可疑恶性 3.不确定。

超声结果将在卵巢肿块的超声成像部分中进一步讨论，而其他检查的选择则取决于卵巢肿块的类别。

卵巢肿块的诊断可能导致该妇女的恐惧和焦虑加剧^[4]。直至最近，在进行其他手术适应症的子宫切除术时，同时切除了良性卵巢肿块。此外，传统上建议女性切除卵巢良性肿块，以诊断或预防卵巢癌。虽然绝经后女性卵巢恶性肿瘤的发生率较高，但是所有具有良性特征的卵巢肿块都不需要切除。重要的是要记住，手术切除不仅具有相关的成本和潜在的并发症（估计发生在2％至15％的女性中）^[5,6]，而且还有影响生育和增加焦虑的风险，并增加患者住院时间。

该指南提供了一些建议，这些建议将有助于改善超声检查为良性肿块患者的管理，减少不必要的手术和检查，并改善可疑恶性肿块的分流，以方便患者转诊至妇科肿瘤科医生进行管理。改善管理不仅有助于减少与预期管理和保守治疗有关的患者焦虑症，而且还有助于保留患者的卵巢功能和生育能力（如果绝经前），并有助于使恶性肿块患者获得最佳结果。在SOGC的配套指南第403 关于附件肿块的初步调查和管理，该指南提供了有关卵巢肿块妇女的初步检查（包括影像学检查）和转诊的指南。

摘要声明1、2和建议1、2

无症状卵巢肿块患者的管理

可以通过专业超声医师的主观模式识别或使用简单的风险评估工具评估 “可能是良性”的卵巢肿块^[3,7]。具有经典良性特征的肿块将在本指南中讨论，包括单纯性或单房的囊性肿块，出血性囊肿，子宫内膜异位囊肿，成熟的囊性畸胎瘤和纤维瘤^[3,7]。

卵巢肿块的超声成像

为了确定恶性肿瘤的风险，需要对卵巢形态进行全面评估，而经阴道超声检查有利于卵巢肿块的初步研究。资深超声医师的模式识别是将卵巢肿块分类为“良性”，“可能为恶性”或“不确定”的一种方法。对提示良性或恶性肿块分类的另一种方法是使用已建立的风险预测模型（例如，国际卵巢肿瘤分析小组的简单规则或ADNEX）^[8,9]。

超声上表现为良性的大多数肿块会随着时间的推移而消退或保持不变，尤其是在无症状的患者中^[10,11]。短期内进行连续超声监测（对于绝经前女性最好在增殖期进行）可以发现任何变化较大的肿块，并避免对稳定性肿块进行不必要的手术治疗^[12]。如果超声检查确定肿块的恶性风险较低，建议在初次评估后8到12周进行复查。对于在超声上表现出经典良性特征的肿块，可以将复查频率降低到每年一次，连续5年^[3,13]。但是，尚未确定对良性肿块进行连续超声检查的最佳间隔时间^[3]。

在最初的超声检查中，被分类为不确定性肿块可以按照以下几种方式进行管理。初次超声检查后8到12周进行复查（最好在周期的增生阶段进行），可以观察到大多数良性肿块的自发消退或大小减小，从而提高了对肿块的恶性预测的准确性。在资源允许的情况下，推荐给专门的超声顾问，例如经过专业模式识别培训的放射科医生或超声检查医师，它可以提高诊断能力，灵敏度高达96.7％^[7]。风险预测算法，特别是IOTA简单规则和ADNEX模型，已被证明有助于特定肿块恶性预测的风险评估^[8,14]。磁共振成像作为诊断恶性肿瘤的工具具有很高的敏感性（96.6％）和特异性（83.7％至94.0％）^[15]。此外，它可以帮助确认良性诊断，尤其是对于非典型的肿块，如卵巢上皮性肿瘤，子宫内膜异位囊肿和卵巢纤维瘤。与卵巢纤维瘤相一致的实性附件包块的恶性风险被认为比其他具有良性超声特征的附件包块的恶性风险高，在2％范围内^[16]。不确定超声检查后的随访决定将取决于医生的经验和当地资源的可用性^[3]。SOGC的配套指南编号403 关于附件包块的初步调查和管理的，有关不确定包块特征的其他信息，包括部分实性和囊壁异常。

单纯和单房性卵巢囊肿

单纯卵巢囊性肿块是无回声的，其特征是圆形或椭圆形，壁薄且在彩色多普勒超声上无实性成分，隔膜或内部血流。单房囊性肿块可能包含部分分隔，内部回声或实性壁不规则且厚度<3 mm^[3,7,17]。

不论妇女的绝经状态如何，单纯的卵巢囊性肿块几乎总是良性的，除非在极少数情况下（恶性风险<1％）^[18-22]。

无症状单纯囊性卵巢肿块的推荐随访

对单纯囊性卵巢肿块的女性，进行了大量关于随访超声的前瞻性研究。大多数单纯囊性肿块，即使直径≥10 cm，也无需治疗即可解决^[18,23]。对于无症状的单纯性或单房性囊性肿块的患者，通常不建议手术，至少在最初无需手术治疗。每年可以进行超声检查，长达5年的随访以监测有关卵巢形态的变化。

单纯的囊性肿块会变成恶性肿瘤吗？

几项大型研究包括肯塔基大学的卵巢癌筛查计划^[24]，英国的卵巢癌筛查合作试验^[6]，前列腺癌，肺癌，结直肠癌和卵巢癌的筛查试验^[5,25]，都提供了有关单纯囊性卵巢肿块良性自然史的信息^[18]。单纯囊性肿块是常见的，而与妇女的绝经状态无关。但是，大多数肿块会自发地消退^{[5,6,18,24,25]}。不论绝经状态如何，恶性肿瘤的风险仍然很低（<1％）^{[5,6,18,19,21,22,24,25]}。

无症状患者出血性囊肿，子宫内膜异位囊肿和成熟囊性畸胎瘤的处理

出血性卵巢囊肿与黄体或其他功能性囊肿相关。经超声检查，这些肿块的外观可能与子宫内膜异位囊肿相似，但大多数直径≤5cm的出血性囊肿是自限性的，绝经前妇女可在短时间内解决^[7]。绝经后妇女不应发生出血性囊肿，如果确实发生则应进行进一步检查。

初次超声检查后8到12周复查超声以明确诊断。在这种情况下，持续性肿块的鉴别诊断中应考虑子宫内膜异位囊肿。

子宫内膜异位囊肿在超声检查中有典型表现。治疗非常复杂，取决于患者的症状和维持生育能力的愿望。因此，有关管理的完整讨论超出了本指南的范围。对于具有典型表现的子宫内膜异位囊肿和成熟囊性畸胎瘤，随着时间的推移，恶变的风险仍然低于1％。但是，当它们的直径≥10cm或具有实体血管成分，恶性肿瘤的风险略有增加（1％至10％），应考虑手术^[7,26-28]。对于所有具有良性特征的无症状肿块，可以在初次扫描后8到12周重复超声检查，然后每年进行超声监测，持续5年。

摘要声明3和建议3

无症状卵巢肿块引起卵巢扭转的风

在卵巢正常的成年患者中，很少发生卵巢扭转^[29,30]，因此很难确定无症状卵巢肿块患者的确切扭转风险，因为卵巢扭转通常是在接受手术治疗的有症状患者中诊断。但是，肿块的大小和类型似乎是重要的影响因素。三项回顾性研究发现当卵巢增大> 5 cm时至少有80％卵巢扭转的发生 ^{[29 -31]}。最常见的组织学类型是良性出血性囊肿，成熟畸胎瘤和浆液性囊腺瘤^[29]。卵巢恶性肿瘤很少与卵巢扭转相关（占病例的2％），尽管在绝经后人群中，卵巢恶性肿瘤的发生率更高，可能在3％至22％之间^[32-35]。应当对无症状卵巢肿块的患者进行卵巢扭转的体征和症状的宣教，因为快速诊断和手术干预可以提高卵巢保存的机会^[35]。

诊断卵巢肿块的心理影响

与持续监测卵巢肿块有关的心理影响不容低估。对无症状女性进行卵巢癌筛查的风险和益处的系统评价和荟萃分析表明，假阳性结果可以增加与癌症相关的困扰，而对整体生活质量没有重大影响^[36]。重复筛查会增加患者的焦虑程度，即使肿块外观保持稳定也可发生不必要的手术干预^[12]。据报道手术并发症发生率在2％至15％之间^[6,37]。因此，不可低估不必要手术的潜在危害。

有症状卵巢肿块患者的治疗

对于卵巢良性肿块的有症状患者，手术的目标应该是：（i）完全清除肿块，（ii）降低复发风险，以及（iii）保留健康的卵巢组织。

卵巢囊肿破裂或出血

卵巢囊肿破裂和出血，是发生在卵巢周期内卵泡或黄体的生理性事件。由于囊肿液引起的腹膜刺激或囊内出血造成卵巢囊的拉伸^[38]。如果存在以下情况，则应进行手术：（i）血液动力学损害，  （ii）腹腔内出血增多或血红蛋白浓度降低，（iii）症状出现后持续48小时或更长时间，或（iv）不确定的诊断或怀疑有扭转^[38]。

卵巢囊肿切除术与卵巢切除术

如果怀疑是恶性肿瘤，应尽可能由妇科肿瘤科医生进行卵巢切除术而不是卵巢囊肿切除术。对于绝经前妇女的卵巢肿块，其特征是良性的，卵巢囊肿切除术比卵巢切除术更可取，以保持生育能力和分泌激素的功能。如果可能，绝经前有扭转的女性应行卵巢扭转复位，切除或不切除囊肿（可能需要再次手术）^[35]。绝经后妇女，对有症状的囊性肿块患者应行卵巢切除术；也可以考虑双侧输卵管卵巢切除术，或至少双侧输卵管切除术^[35]。卫生保健提供者应讨论围绝经期妇女卵巢保留相对于卵巢切除术的益处，并且该决定应基于临床总体情况和患者意愿。

卵巢囊肿切除术与开窗和抽吸术的比较

腹腔镜卵巢囊肿切除术是首选的手术方法，因为它可以进行病理学诊断，且囊性肿块的复发率较低。抽吸性囊肿液的细胞学评估不能可靠地排除恶性肿瘤。卵巢开窗术（创建全层开口）与卵巢囊肿切除术相比，它的囊性肿块发生率或复发率更高。由于缺乏证据支持预防复发，因此不建议使用囊肿抽吸后硬化治疗。

卵巢囊肿切除术和单侧、双侧卵巢切除术对健康的影响

切除良性肿块可能会影响卵巢储备功能^[39]。大约60％的单侧卵巢切除术发生在子宫切除术时，最常见的病理学发现是良性卵巢囊性肿块（58.6％），其次是正常卵巢组织（38.9％）^[40,41]。对2005年至2011年在加利福尼亚进行的所有子宫切除术的数据库分析发现，在绝经前子宫良性切除术时不恰当的卵巢切除的比率为37.7％，并且该比率随年龄，种族，公立医院与私立医院的设置而变化^[42]。

单侧卵巢切除术可导致更年期提前，卵巢癌的发生率降低和不孕。护士健康研究及其他研究表明，单侧卵巢切除术可使卵巢癌减少≥30％^[43,44]。生育文献发现，右卵巢和左卵巢在保留性之间也可能存在差异，其中右卵巢的排卵频率更高，卵泡产量更高^[45,46]。

与早期绝经有关的双侧卵巢切除术（45岁以下），会产生多种不良的长期健康后果，例如较早死亡，心血管疾病（包括冠状动脉疾病），痴呆，帕金森病，以及其他一些慢性健康状况^[47-50]。如果可能的话，建议不要切除直径小于10厘米的单纯卵巢囊性肿块。如果患者无症状，则在可能的情况下，首选卵巢保护。

手术前药物治疗

与预期管理相比，激素治疗在功能性卵巢囊性肿块的医学治疗中没有优势。预期管理可达到与口服避孕药相似的解决率^[51]。

子宫内膜异位的术前激素处理不在本指南范围内。

摘要声明4、5、6和建议5

手术技巧注意事项

开腹手术与腹腔镜

腹腔镜检查是有症状良性卵巢肿块外科手术治疗的首选方法，因为与开腹手术相比，腹腔镜住院时间短，恢复快，疼痛及出血少。然而，腹腔镜检查可能与囊肿内容物的溢出和随后的腹膜炎，细胞播种和更长的手术时间有关，特别是在肿块较大的情况下。然而，文献描述了腹腔镜技术成功处理了直径≤30 cm的良性肿块 ^[52]。大的卵巢肿块手术时，当患者处于Trendelenburg体位时，外科医生可以实现最佳的手术视野，将卵巢移至上腹部并暴露漏斗骨盆韧带，以便于装在标本袋中进行囊肿切除术或卵巢切除术（请参阅样本处理）。腹腔镜检查和开腹手术之间的囊性肿块复发率没有差异。但是，重要的是要让患者意识到，由于卵巢肿块复发，可能需要重复手术。

卵巢良性肿块恶变的风险

由超声专家进行术前超声的评估，卵巢肿块良性特征的准确性可超过90%。腹腔镜治疗假定的良性肿块除了检查子宫，输卵管和卵巢外，还应检查腹膜表面，阑尾，上腹部，子宫直肠窝和膀胱。除了盆腔冲洗以进行细胞学检查外，如果术中怀疑为恶性肿瘤，建议对可疑表面进行活检行组织病理学检查。

卵巢囊肿切除术后的止血

卵巢囊肿切除术后卵巢组织的止血是必要的。双极电灼疗法与卵巢组织损伤和卵巢储备减少有关^[53,54]。应谨慎使用电灼术，以减少损害健康卵巢组织和形成粘连的风险，尤其是在希望保留生育力的绝经前妇女中。替代形式的能量，例如等离子能量^[55]和二氧化碳激光，可能与较少的热损伤有关。止血的其他技术包括缝合线，内环结扎术和止血剂。两项研究发现，双极电灼术比卵巢止血缝合法相比没有生育优势^[56,57]。

和建议6、7

术中细胞学检查和冰冻切片分析     

冷冻切片分析的作用

冷冻切片或快速组织学分析对诊断边缘性恶性肿块的准确性不如对良性或恶性肿块的诊断准确性。通过冰冻切片对边界进行诊断分析，大约五分之一最终诊断出癌症，而通过冰冻切片对恶性肿瘤的诊断分析，94％至99％的结果将保持不变^[58]。病理结果由具有妇科专业知识的病理学家判断时，冷冻切片分析是最准确的。

标本处理

避免外溢的方法

文献报道腹腔镜检查过程中发生囊液外溢的风险范围为12％至25％^[59,60]。溢出与肿瘤细胞扩散，腹膜炎症，化学性腹膜炎和恶性肿瘤的升级有关。鉴于超声评估的诊断准确性高，术前超声检查具有良性特征的肿块通常无需在意肿瘤细胞的传播。

切口选择。与通常的开放式或Veress针头插入套管针及盲目Veress插入相比，脐下切口、脐带与剑突之间的切口或左上象限（帕尔默氏点）进入可将意外囊肿穿刺的风险降到最低^[61]。

腹腔镜引导的囊肿抽吸术
可以直接用小针头，套管针或导管进行囊肿直接穿刺，并在囊肿中直接插入吸灌探头以排出囊肿内容物^[62,63]。文献中已经描述了几种避免囊液外溢的策略^[52,64-67]。在直视下囊肿的稳定性可以使囊肿减压，减少溢出，并获得细胞学标本。囊肿减压可在封闭的标本袋中进行，以防止溢出。取出样品袋后，应检查其完整性。如果发生溢出，应进行适当的腹腔冲洗^[68-71]。

标本的取出。包括通过带牵开器的端口部位扩展术进行微型剖腹手术或通过Pfannenstiel切口进行体外切除；为了防止溢出，囊性肿块也可以装在标本袋中^[72]，并使用保护性屏障（例如无菌手术床单^[73]或湿润的纱布）将其带入腹腔外^[74]。微型剖腹手术的替代方法是经阴道或后穹窿切开术取出的标本^[75−78]，这可能是清除难以通过微型剖腹手术切口清除的大块固体或半固体的一种有效的技术。在同时进行子宫切除术和附件切除术时，囊肿可以通过后穹隆切开术从阴道取出。

预防术后囊性肿块的形成
不建议在绝经前妇女进行预防性卵巢切除术以预防囊性肿块。在患有复发性出血性囊肿或囊肿破裂的妇女中，尤其是那些有出血倾向的妇女（例如，患有遗传性出血性疾病或接受抗凝治疗的妇女），可以考虑激素避孕来抑制排卵^[79]。相反，孕激素药和孕激素宫内节育器可增加功能性卵巢囊肿的形成^[80]。

在子宫内膜异位囊肿患者中，如果不希望怀孕，建议联合使用激素避孕药，孕激素或左炔诺孕酮-宫内节育器，以降低复发风险^[81]。

手术后的监测

如果经病理证实肿物为良性，则不建议在囊肿切除术或卵巢切除术后进行临床或超声检查监测。

有关机会性输卵管切除术对预防卵巢，输卵管或腹膜高级别浆液性癌发展的潜在益处的综合建议，请参阅加拿大妇产科医师协会/加拿大妇科肿瘤学会临床实践指南NO.344，普通人群中的机会性输卵管切除术和其他降低卵巢/输卵管/腹膜癌风险的方法，发布于2017年6月^[82]。

结论

随着超声评估准确性的提高，以超声检查为良性的卵巢肿块的管理得到改善。对具有这些肿块的妇女进行了大量研究，证实了其囊肿的长期良性。因此，建议对直径＜10 cm无症状良性肿块的患者进行保守随访。如果患者有症状和绝经前，可以使用微创方法进行卵巢囊肿切除术^{[2,3,8,10,17,83]}。如果患者有症状和绝经后，建议进行双侧输卵管卵巢切除术，但要根据整体临床情况和患者的意愿决定。如果肿块在初次超声检查中提示其性质为不确定，其管理的选项包括在短时间内重复超声检查，转诊给专门的超声顾问，例如放射科医生或接受过模式识别训练的超声检查师进行评估，和磁共振成像。肿瘤标记物也可能在诊治决策过程中有所帮助（咨询附件指南第403号有关附件包块的初步调查和管理）。如果在超声表征中怀疑有恶性肿瘤，最好由妇科肿瘤科医生对患者进行治疗^[84]。

专家简介

杜亚飞，女，中共党员，副主任医师，毕业于河北医科大学研究生学院，从事妇产科临床工作10余年，并发表国内外专业论文10余篇。擅长处理各种高危妊娠的孕期保健以及产科各种危急重症的抢救。现为河北省优生优育委员，河北省中西医结合委员会委员，河北省妇幼保健协会围产营养与代谢专业委员会，河北省急救医学会全科分会委员，河北省中医药协会围产医学分会委员！

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责任编辑：扶摇直上

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