SSRI对成年抑郁患者自杀风险的影响 | 喜点评 · 第 10 期
《喜点评》医学项目立足于领域前沿研究，并邀知名专家/一线临床医生分享精彩见解，旨在为国内精神心理科及神经内科同仁搭建桥梁，实现研究成果向临床实践的转化。
《喜点评》第 10 期，我们邀请到了南京鼓楼医院医学心理科 沈迪文副主任医师、杨海龙副主任医师及张宇哲主治医师，针对一项探讨SSRI类抗抑郁药对成年抑郁患者自杀风险的影响的研究进行点评。
针对选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）对成年抑郁患者自杀风险的影响，目前仍存在争议。有些人认为，SSRI可引发或加重自杀观念；另一些人则认为，SSRI的这种风险很微弱或不存在；还有人认为，SSRI的净效应是降低自杀风险。
对照研究中，比较SSRI及安慰剂组的自杀死亡或自杀未遂率有助于阐明上述问题。然而，由于事件的稀缺性及分类的不确定性，这类数据的解读十分困难。
为此，瑞典哥德堡大学的Näslund Jakob等开展了一项针对成年抑郁患者的大样本分析，旨在基于汉密尔顿抑郁量表（HRSD）的自杀观念条目（条目三），探讨使用SSRI（n=5681）与安慰剂（n=2581）的患者在自杀风险上的差异，并对青年组（18-24岁，n=537）及成年组（25岁以上，n=7725）进行分析。该研究发表于知名期刊《英国精神病学杂志》。
简言之，本项研究得到了三个主要发现：
一、从治疗1周后开始，成年组使用SSRI者自杀条目平均得分的改善即显著优于安慰剂组，并在此后得以保持（图1a）。此外，针对意向治疗分析及脱落组的分析均有利于SSRI（p均＜0.001）。
图1 成年组（a）及青年组（b）自杀观念平均得分的变化情况；深色：安慰剂组；浅色：SSRI组
二、从治疗1周后开始，成年组使用SSRI者自杀风险恶化的可能性即显著低于安慰剂，并在此后得以保持。
三、对于青年组患者而言，除治疗1周时自杀条目平均得分显著低于安慰剂组外，其他时间点均与安慰剂无显著差异，针对意向治疗分析及脱落组的分析均是如此（图1b）。此外，治疗6周后，SSRI组患者的自杀评分似乎呈现高于安慰剂组的趋势。
综上可知，基于HRSD量表中的自杀观念条目，SSRI有望显著降低24岁以上成年人群的自杀风险；SSRI对18-24岁青年人群的影响则不甚明确，治疗早期似乎能带来一些获益，而治疗后期则可能有害。
文献索引： Näslund Jakob, Hieronymus Fredrik, Lisinski Alexander, et al. Effects of selective serotonin reuptake inhibitors on rating-scale-assessed suicidality in adults with depression. Br J Psychiatry. 2018:1-7.
（专家按姓氏拼音首字母排序，排名不分先后）
本研究是一项来自瑞典哥德堡大学的大样本数据对照分析，基于汉密尔顿抑郁量表的自杀观念条目，对照研究分为SSRI和安慰剂组，并将成年组（25岁以上，n=7725）和青年组（18-24岁，n=537）进行分析，讨论使用SSRI和安慰剂在评估抗抑郁效果及自杀风险上的差异。该研究具有样本量大，数据质量可靠的优点，且研究发表于知名期刊《英国精神病学杂志》，可信度高。
从研究的三个主要发现方面分析，可以看出青少年抗抑郁效果不明显，原因可能与青少年自身所处年龄段情绪的不稳定性有关，但不排除样本中患者存在双相障碍的可能性，同时受到抑郁伴焦虑因素的影响，自杀风险和易激惹状态同样相关。
本研究可为治疗过程的自杀风险评估以及临床用药提供一定的参考价值，但同样研究存在一些不足之处，由于其没有提出相关的排除标准（如有无药物成瘾依赖、有无排除双相障碍等问题），或许对治疗结果存在一定程度的影响。
在临床治疗中（尤其门诊作为医患沟通的窗口），如何更好地识别和管理具有自杀风险的高危患者显得尤为重要：1）需要更准确诊断；2）选择合适量表评估；3）需要鉴别诊断双相障碍；4）一旦发现有抑郁障碍需要及时治疗，以免抑郁加重，出现自杀风险；5）需要及时发现后与家属沟通，必要时住院治疗，预防不良事件的发生。
本研究设计源于对临床问题的思考，研究样本量大，说服力强；作为系统全面地阐述抗抑郁药与自杀风险关系的课题，具有很强的理论指导意义。此外，该研究根据患者的年龄、研究的目的进行细化分组的设计非常合理、规范，方便从不同的分组数据中比较得出结论。尤其对SSRI和安慰剂组进行年龄分组，使研究具有很强的逻辑性、科学性；而且分层次分组的方法具有一定的实践性，值得我们学习。
在这项研究中，关于自杀意念的评估使用的是汉密尔顿抑郁量表中的自杀意念因子，这种评估方式主要考虑到抑郁症的治疗。我个人认为，使用自杀意念专项量表或许会更全面和完善。另外，针对自杀的评估，也可以从更多维度进行对比研究。
研究的结果与我们的临床经验有诸多吻合之处，但对目前累积的临床经验而言，仍存有一定的观念冲击。尤其是关于18-24岁的研究中，早期似乎有所受益，后期会有负性影响的结论，将引导医生在临床工作中仔细体会。
临床工作中，关于如何更好地识别及管理自杀高危患者，应做到以下两点：
首先，早期对抑郁症患者症状的识别和诊断至关重要。因为抑郁症患者中，部分患者确实存有自杀意念或者自杀行为。早期识别抑郁症患者的自杀意念，及时干预，严重患者建议住院治疗，从而减少自杀风险。自杀风险严重患者则建议住院治疗。
其次，在药物治疗过程中，医生应注患者自杀意念的问题。如有些患者早期并没有自杀意念，而在用药过程中，患者陈述出现自杀意念，就需要医生去详细的辨别和考虑负向影响的产生是否与药物早期的激越反应相关，或是由于患者生活中应激事件的变化所致，还是患者情绪的一种自然病程，这些都需要及时的识别和处理。
同时，在治疗过程中，除了评估抑郁症状的改善程度之外，自杀意念的消除和改善也需要关注。
本研究纳入的病例数足够，治疗组5681例，安慰剂组2581例，并分层分为成年组和青年组；研究探讨患者在自杀风险上的差异，并对青年组（18-24岁，n=537）及成年组（25岁以上，n=7725）进行了分析。此外，该研究发表于知名期刊，不仅样本数目多，而且来源广泛，数据质量高，结果比较可靠。
然而，针对本研究纳入的患者类型中是否排除了双相障碍，这一点存疑。特别是研究指出：青少年患者开始一周自杀条目得分降低，其余时间和安慰组无差异；SSRIs治疗组评分在6周后反而有增高趋势。这些数据显示，样本中可能存在潜在双相的风险。许多双相患者在最开始接受抗抑郁治疗时症状改善较明显，自杀意念显著降低，双相障碍的存在可能影响整体的研究结果。所以探究SSRIs类药物对自杀风险影响的研究，首先应排除双相，其次评估其自杀风险。
在临床工作中，对门诊患者评估自杀风险尤为重要，并对有自杀风险的患者进行住院治疗非常必要。住院治疗可以有效保障患者的生命安全，预防不良事件的发生。