广泛性焦虑障碍的临床特征仍待更多探索 | 引“精”聚“点” · 第 11 期

李清伟  主任医师

同济大学附属同济医院

上海市精神卫生中心

医学博士，主任医师，硕士生导师

同济大学附属同济医院精神医学科  副主任

上海市精神卫生中心临床五科  副主任

上海市心身医学重要薄弱学科  学科负责人

上海市公共卫生体系建设  学科带头人

中国医师协会精神科医师分会  委员

西部精神医学协会重性精神障碍专业委员会  常委兼秘书

上海市医师协会精神科医师分会  委员兼秘书

上海市医学会精神医学分会  委员兼秘书

CPA焦虑抑郁障碍工作委员会  委员兼秘书

中国焦虑障碍研究协作组  成员

中华医学会精神病学分会妇女精神医学学组  成员‍‍‍‍

纵然焦虑障碍的分型多次变迁，广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder, GAD）和惊恐障碍（panic disorder, PD）仍被公认为焦虑障碍最为基础的两个亚型。

然而，追根溯源，GAD被诊断系统广泛承认还不到40年，其内涵和外延也多有争论。有国内meta分析支持GAD是焦虑障碍中患病率最高的亚型^[1]，但中国精神卫生调查（CMHS）等多个研究则认为，GAD年患病率低于特殊恐惧症、社交焦虑症，惊恐障碍，仅有0.2%^{[2, 3]}。这种差异同样提示，我们有必要进一步深入探讨和认识GAD。

加深认识首先要从临床发现出发。正如本述评所论述的文章^[4]：该研究采用真实世界研究方法，从临床实际诊治环境中连续抽样，分析了2019年5月-7月之间就诊的295名患者中被确诊GAD的129名患者。研究发现，GAD患者的症状主要源于成绩焦虑（performance anxiety）和社交焦虑（social anxiety），部分起病于儿童前，但大部分起病在青少年。未治疗的GAD患者常共病惊恐障碍、抑郁症等。

该研究发现，56%的GAD患者存在社交焦虑障碍（SAD）的临床特征；62%的GAD患者存在惊恐发作表现；未治疗的GAD患者中有86%符合MDD的临床表现^[4]。由此，作者提出“GAD是焦虑抑郁障碍基础表现形式”的观点，认为社交焦虑障碍可视为GAD的一个变种，惊恐障碍则是GAD特征的短暂性加剧表现，抑郁症伴焦虑则是GAD未治疗且迁延的后果。上述发现支持GAD的高共病临床特征的认知^[5]。

然而需要特别关注的是，在临床实践尤其是综合医院联络会诊过程中，GAD的识别率和治疗率较低。例如，35%的GAD患者使用酒精或药物降低焦虑症状；这导致GAD易与胃肠道疾病、慢性疼痛、高血压综合征等疾病共同出现，从而降低GAD的有效早期识别概率。有资料显示，明确诊断前已经有10年病程的GAD患者并不少见。对于有多种躯体症状但反复检查并未有明确躯体疾病诊断的患者，需要筛查GAD、抑郁症等焦虑抑郁障碍^[3]。本研究发现每10名因情绪异常来就诊的患者中，就有4名患者可以诊断GAD，更提示门诊中需对GAD加强筛查。

本研究的结果提示，GAD的遗传风险约62%，高于DSM-5中所描述的约1/3。针对GAD和其它焦虑症患者的候选和全基因组关联研究尚未发现明确的、可被多次重复的异常基因型，但有同性双生子研究提示男女遗传风险相似^[6]。结合一些长期随访或者研究所提示的GAD遗传风险仅为15%-20%^[7]，该研究的遗传风险结果需要进一步探讨，且愈发提示从表观遗传学角度探讨GAD等焦虑障碍发病机制中的意义^[8]。

有报道称，GAD起病年龄相对偏晚，但年龄分布的变异很大^[3]，本研究纳入患者的起病阶段构成比也从一个侧面支持了这一认识——16%起病于儿童期，77%起病于青少年，只有7%起病于成年，远小于DSM-5中“30岁前后起病者占30%”的数据。作者引用了荷兰抑郁焦虑研究（NESDA）的发现，即以24岁为界、GAD发病年龄呈现双峰模式，作为本项研究的一个例证^[4]；但笔者也认为，本文所表现的发病年龄数据如此偏早，更可能与样本的选择有关。这提示我们流行病学研究采用多中心、大样本设计的重要性。

由上，该研究丰富了我们对GAD的认识，要求我们在临床实践中对GAD患者更多关注。首先要了解的是，尽管GAD的核心症状主要是焦虑担心，但焦虑的表现还可能是心悸、气促胸闷、气急、肌肉酸痛等。患者常常因自主神经症状、肌肉紧张、运动性不安、疲劳、头痛或胃肠道不适、睡眠障碍等就诊于综合性医院；GAD在初级医疗系统更为常见^[3]；小儿GAD还可表现为复发性腹痛和其他躯体症状，可能影响患儿上学。诊疗过程中，可以利用GAD-7自评量表等加以筛查，关键还是在于提高对GAD症状复杂性的认知。

另外，GAD的治疗可采用生活方式调整、认知行为治疗（CBT）、药物治疗等，有明确疗效^[7]，疗程不少于12-24个月。尽管CBT预防GAD复发的疗效持续时间可能较药物治疗更长，但一般认为仍有40%的患者在终止治疗1年后复发。考虑到GAD患者对治疗副反应的敏感，抗焦虑药物包括5-HT1A受体部分激动剂、具有抗焦虑作用的抗抑郁药等，都要小剂量开始，逐步加量，减药过程也要在逐步观察中进行。

总之，GAD属于常见病，但目前的研究结论仍有较大变异，提示需要开展更多类似及扩展性的研究；加之临床识别率和治疗率不高，GAD需要临床加强识别，合理干预。

参考文献[1] Guo X, Meng Z, Huang G, et al. Meta-analysis of the prevalence of anxiety disorders in China from 2000 to 2015[J]. Sci Rep, 2016,6:28033. DOI: 10.1038/srep28033.[2] Huang Y, Wang Y, Wang H, et al. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study[J]. Lancet Psychiatry, 2019,6(3):211-224. DOI: 10.1016/S2215-0366(18)30511-X.[3] Craske MG, Stein MB. Anxiety[J]. Lancet, 2016,388(10063):3048-3059. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30381-6.[4] Showraki M, Showraki T, Brown K. Generalized Anxiety Disorder: Revisited[J]. Psychiatr Q, 2020,91(3):905-914. DOI: 10.1007/s11126-020-09747-0.[5] 吴文源主编. 焦虑障碍防治指南[M]. 北京:人民卫生出版社,2010. [6] Hettema JM, Prescott CA, Myers JM, et al. The structure of genetic and environmental risk factors for anxiety disorders in men and women[J]. Arch Gen Psychiatry, 2005,62(2):182-189. [7] Stein MB, Sareen J. CLINICAL PRACTICE. Generalized Anxiety Disorder[J]. N Engl J Med, 2015,373(21):2059-2068. DOI: 10.1056/NEJMcp1502514.[8] Tomasi J, Lisoway AJ, Zai CC, et al. Towards precision medicine in generalized anxiety disorder: Review of genetics and pharmaco(epi)genetics[J]. J Psychiatr Res, 2019,119:33-47. DOI: 10.1016/j.jpsychires.2019.09.002.

往期回顾

点击「阅读原文」可查看及检索历史文章。