你可能不是真正的成瘾——了解「复杂而持久的苯二氮䓬依赖」| 专家视角
苯二氮䓬类药物在上世纪五十年代被偶然发现，作为巴比妥盐更安全的替代品进入临床，并在随后几十年内日益受到欢迎。然而，苯二氮䓬的问题在八十年代开始凸显，尤其是生理依赖、误用及成瘾，致使临床对此类药物的热情大幅减弱，甚至认为这些药物是「危险」的。
2022-04-20
然而，即便不良后果已经出现，患者也经常反对停用苯二氮䓬。患者会感觉，苯二氮䓬对于改善他们的焦虑至关重要，其他药物都不好用。然而，患者经常低估或忽视此类药物潜在的毒性。此外，如果已经发生严重的生理依赖，停用苯二氮䓬可能很危险且非常不舒服。针对苯二氮䓬的生理依赖可在短短2周内发生，最常见的症状包括焦虑、失眠、抑郁及各种躯体症状（如，耳鸣、感觉异常、震颤、肌阵挛抽搐）。一些患者在缓慢减停的过程中，还会出现初始靶症状复发或反跳。
2022-05-05
停用苯二氮䓬的并发症可能会让人想起「成瘾」这个概念。然而，在长期使用苯二氮䓬的个体中，单纯的生理依赖较真正的成瘾更常见。在没有成瘾的情况下，减停苯二氮䓬通常需要数月至数年，且大多数人都无法实现持续停药。长期使用苯二氮䓬的个体中，只有13.4%能在1年内停用苯二氮䓬。抑郁症患者中，86%在成功减停苯二氮䓬后的2年内重新开始使用此类药物。减停苯二氮䓬对患者及临床医生而言都是一项艰巨的任务。
针对减停苯二氮䓬期间或之后出现问题的患者，本文作者基于临床经验及有限的实证文献提出了一个新的临床概念，即「复杂而持久的苯二氮䓬依赖」（complex persistent benzodiazepine dependence, CPBD）。这一概念对临床有用且具有启发性，但有待进一步探讨。
CPBD通常为医源性，最初并无典型的成瘾表现，而是在尝试减停苯二氮䓬时才表现出来。对于CPBD患者而言，逐渐减停苯二氮䓬会造成显著的精神状况不稳定及功能下降，伴或不伴可被解释为苯二氮䓬使用障碍（BUD）的一些新的异常行为。
CPBD与BUD尽管有相似之处，但两者的区分非常有必要——不够准确的BUD诊断可能让患者蒙受「瘾君子」的污名，渗透到病历中，并不恰当地影响到治疗决策。
表1 BUD与CPBD的比较
CPBD和BUD通常可以基于病史及病历回顾加以区分，并需要不同的治疗方法。例如，CPBD患者通常使用处方开具的苯二氮䓬治疗精神症状，而BUD患者通常使用从其他途径获取的苯二氮䓬追求中毒效应或欣快感。
CPBD患者严重依赖苯二氮䓬以维持心理稳定性及日常功能，因此部分患者可能会表现出某些异常行为，如要求提前续方或囤药。然而，上述行为主要在减停苯二氮䓬期间表现出来，与BUD有所不同。
CPBD患者在使用处方剂量的苯二氮䓬时通常较平稳，而BUD患者则不然，常常对中毒效应产生耐受性，并需要加量以寻求最初的欣快或放松感。
CPBD患者更倾向于遵医嘱使用苯二氮䓬，并且很少将苯二氮䓬与某些其他来路的物质一起使用。作为对照，BUD患者则更有可能同时使用苯二氮䓬与这些物质，以增强欣快感、治疗戒断症状及减轻令人不快的中毒效应。
BUD患者存在与成瘾相关的症状，包括尽管已经认识到危害，但仍强迫性使用。相比之下，DSM-5物质使用障碍的大多数标准并不适用于CPBD，如表1。
重要的是，治疗BUD和CPBD可能需要不同的方法。例如，BUD的行为治疗应包括针对物质使用障碍的循证治疗，如动机性访谈、互助小组及复发预防，以及妥善治疗精神科共病。然而，CPBD的行为治疗应侧重于治疗核心焦虑及失眠症状（如，认知行为疗法、放松技巧）。
另一个关键区别在于，严重的CPBD可能对任何干预都没有反应；患者真正需要的是重新或继续使用苯二氮䓬，以重拾心理稳定性及功能。然而，针对BUD患者通常不提倡重新用药。尽管长期使用苯二氮䓬也有风险，但如果谨慎权衡利弊，长期用药或许是一个可以接受的选择。
综上，CPBD指发生于减停苯二氮䓬且无典型BUD背景下的、伴或不伴异常用药行为的症状/功能失代偿。临床医生应了解CPBD可能有哪些表现，并能将其与BUD区分开来，以便更成功地帮助患者减停苯二氮䓬。
未来有必要继续开展研究，以确认CPBD这一概念的效度；同时也需要开展描述性研究，以确定CPBD的患病率、临床特征及最佳治疗方法。原因在于，这一概念的效度如果能得以验证，将具有重要的意义。
2021-08-26
文献索引：Peng L, Meeks TW, Blazes CK. Complex Persistent Benzodiazepine Dependence—When Benzodiazepine Deprescribing Goes Awry. JAMA Psychiatry. Published online May 18, 2022. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.1150
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