对于商业医疗保险中“当地”的理解

这些年，商业健康保险发展迅速。保费收入由1998年的28亿元，增长至2018年的5448亿元。成为近些年发展最快的险种。根据我国《健康保险管理办法》规定，健康险包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。最近几年健康险的高速发展与”百万医疗“等消费型医疗保险的出现有很大关系。

报销型医疗保险一般分为两种。一种可独立销售的住院医疗保险。另外一种为附加于其它主险下不可独立销售的附加医疗保险，比如意外伤害医疗保险条款。

损失补偿原则是保险的四项基本原则之一。被保险人通过各种渠道（社保、商业保险）获得的补偿不能超过他的实际支出。保险公司对于治疗期间发生的符合当地社会医疗保险及公费医疗范围的治疗费用，扣除被保险人从社保获得报销的金额后，按照合同约定进行赔偿。

那么这个“当地”是哪呢？是被保险人的社保所在地？还是被保险人的就医地？还是保单签发地？

对于这个问题我搜集了一些资料，发表了一下自己的看法，如果不妥之处，欢迎大家在下方评论区留言批评指正。

通过我搜集的信息看，不同保险公司的不同产品对于这部分的规定有所差异。

一、保单签发地

有些公司会直接在条款中明确：“符合保险单签发地的社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用”。

二、就医地

也有公司在条款保险责任部分对“当地”一笔带过，而在释义部分对“当地”进行解释：“指保险事故发生，被保险人医疗费用实际发生地/支出地”。

三、未明确

只在保险责任处提到“当地”但是并没有给出当地的定义。对于这种情况，有人认为保险公司应该按照被保险人社保所在地的标准计算赔偿金，也有人认为应该按照就医地的标准，还有人认为应该按照保单签发地、就医地、社保所在地三者中赔付金额最高的地点计算赔偿金。

我个人更支持第三种观点。

条款中既然对“当地”的定义没有明确，就应该适用《保险法》对于格式条款解释的有关规定。

《保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条 款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条 款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

所以，对于这种有多种解释可能的情形，应该按照最有利于被保险人的情形进行理赔。

为了避免此类争议的出现，保险公司在设计条款时应当尽可能在条款中明确计算赔偿时适用于何处的的社会医疗保险目录，这样可以避免在理赔环节中出现不必要的纠纷。

此外，对于一些不限制社保用药的医疗保险来说，保险公司只需在赔偿时扣除被保险人已经从其他途径获得的赔偿，而无需考虑是否在社保范围，也就不涉及到“当地”的问题了。

您怎么看这个问题？欢迎您在评论区留言。

往期精彩推荐

﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌