[科普]林松:脑胶质瘤术后放化疗要注意什么 不建议术前放疗

对于脑胶质瘤的患者而言，如果说手术只是斩了草，那么术后的放化疗就是除根了，只有做到了“斩草除根”，才能最大限度地降低肿瘤复发的可能性。那么，术后到底是做放疗好还是化疗好呢？什么时候做最好呢？

放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，目前脑胶质瘤的标准治疗模式为“手术-替莫唑胺同步放化疗-替莫唑胺辅助化疗”。这种综合治疗模式要求神经外科医生、放疗科医生和肿瘤内科医生的密切合作。这里的放疗一般是指普通放疗或者适形调强放疗，并不包括X-刀或伽马刀、质子刀这类照射方式。

通过循证医学的研究，一般认为以下情况的患者才适合进行放疗：

①术后核磁显示有明确残留的，年龄45岁以下的II级胶质瘤病人；

②45岁以上的II级胶质瘤病人；

③Ⅲ级、IV级的胶质瘤患者。

如果是单纯的I级星形细胞瘤为，或者II级星形细胞瘤，但年龄小于45岁，手术切除全部肿瘤的病人，则无需放疗，可密切复查监测。

需要放疗的患者，建议术后2~4周左右尽快开始治疗，但不推荐用X-刀或伽马刀、质子刀等进行恶性胶质瘤的术后治疗。因为这种治疗方式对胶质瘤患者的术后生存率并没有什么影响，而且伽马刀或X刀治疗半年至一年后，甚至是两年后，还可能出现治疗区域的放射性坏死。也就是放射区周边脑水肿，病人头痛呕吐加重，甚至出现癫痫、嗜睡、偏瘫失语不能行走等症状。常常随着时间的延长症状逐渐加重，放射性坏死病灶逐渐扩大，也让医生很难区别这是肿瘤复发还是真正的放射性坏死。尤其在普通放疗或适形调强放疗后，又进行X-刀或伽马刀、质子刀等治疗，大多数患者都会发生脑组织放射性坏死。而且这种放射性损害很难治疗，基本上没得治了，严重的可能致残、致死。虽然标准放疗后，并不能完全避免放射性坏死，但发生率很低。

也有的患者企盼着能通过不开刀的方式杀死癌细胞。但是有的患者头皮被照射得非常厉害，变得又薄又脆，如果这个时候再手术，伤口就不容易愈合，后期恢复也不太好。因此也不建议术前就去放疗。

有的患者偏听偏信，在做手术之前就先进行了伽马刀或X-刀治疗，做完照射后，肿瘤的反应会非常大，神经和血管相互粘连，周围的血管也硬化了，甚至出现放射性坏死，那么就算手术，切除的范围也要比整个的照射范围还要大，才有可能切干净，甚至根本没法手术。因此，如果患者先去做过这种放射治疗，那么至少要等到两年之后才适合手术。

实际上，只有低级别脑胶质瘤手术后，残留病灶非常小的时候，才能用伽马刀辅助清扫，其他情况下都不适合。

针对化疗，常用的药物是替莫唑胺，这种药物饭后吃会影响药物吸收，因此要求空腹吃。但是空腹吃又容易引起胃肠道的反应，比如恶心、呕吐，所以在吃化疗药物之前的半小时，最好先服用一次止吐药，就能有效缓解化疗药引起的胃肠道反应了。

对于高级别的脑胶质瘤患者，术后化疗是减少复发、明显延长生存期、改善生活质量的重要手段。如果经济条件允许，基本上要一直维持化疗，期间经过医生的允许，可以暂停一段时间，但之后还是要恢复化疗，并一直持续。比如胶质母细胞瘤，手术后应尽早行放疗，放疗同时给予小剂量替莫唑胺（即放化疗同步），放疗结束一个月之后，继续替莫唑胺化疗，此时剂量要加大。这种化疗药（替莫唑胺）放疗后的服用方法为，一般连续吃5天，停药23天，这就是一个周期。然后再开始连续吃5天，停药23天……一直要连续进行6个周期。其中具体的服药剂量要严格遵循医生的指导。

对于低级别的脑胶质瘤，要分为两种情况，如果是高风险、低级别的脑胶质瘤，就需要化疗；如果是低风险、低级别的脑胶质瘤，就不需要化疗了。特别是对于少枝胶质细胞瘤的患者，化疗的效果更为明显，可以明显延长生存期和复发时间。

对于1级脑胶质瘤，一般不需要化疗。

由于化疗药对肝肾功能和血液都有影响，因此化疗期间要每个月复查一次肝肾功能和血常规。如果出现异常就要及时找大夫进行调整。

最后，放化疗有没有效果还是要通过复查来判断，如果复查片子中显示病灶扩大了，说明放化疗效果不好；如果复查片子中显示原先残留的小病灶逐渐缩小甚至消失，那就说明效果比较好；如果复发的时间延长也说明放化疗有效。

可要是经过综合的治疗还是复发了（实际上大部分的高级别脑胶质瘤都会复发），那又该怎么办呢？其实，综合治疗主要是抑制“残余势力”，防止“新生势力”出现，延缓复发时间，可要是复发得很快，说明对治疗不敏感。这种情况下，通过评估，如果身体状况较好，肿瘤也比较局限，且不在功能区，那么再次手术还是目前最有效的治疗方式。当然，二次手术风险会比第一次稍大一些，比如感染发生率增加5%，治疗花费也要增多，而且不能根治，需要病人和家属慎重考虑谨慎抉择。

本文作者：北京天坛医院神经外科林松教授；首发于好大夫在线，由作者本人授权《神外前沿》转载与发布

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林松：博士，主任医师，教授。师从国际著名神经外科专家王忠诚院士和多位国内著名教授，现任神经外科四病房主任。从事神经外科医疗、教学和科研工作二十多年。在显微神经外科手术方面技术精湛，善于做高难度的脑肿瘤手术和微创手术；在最大限度地切除肿瘤、注重神经血管的保护和个体化治疗方面有较深的造诣和独到之处。同时在在脑胶质瘤基础和综合治疗研究方面进行了深入研究。

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