[演讲]天坛医院孙彦辉: 反对胶质瘤锁孔手术 手术要“无瘤”操作慎重冲水防止肿瘤细胞播散

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神外前沿讯，由首都医科大学附属北京天坛医院、北京市神经外科研究所、北京市王忠诚医学基金会共同主办的“2017北京天坛国际神经外科高峰论坛暨2017世界脑膜瘤大会”，11月4日在北京国家会议中心召开。日程请见：[最新日程]2017北京天坛国际神经外科高峰论坛/2017世界脑膜瘤大会 | 11月2日-5日

首都医科大学附属北京天坛医院神经外科十一病区主任孙彦辉教授做学术报告《胶质瘤手术的原则与体会》

发言要点如下

本稿件未经发言者审核修改

十几年来，我一直在做胶质瘤，手术日我每天2-3台胶质瘤手术。今天把这十几年来2000多台胶质瘤手术的体会和大家分享，请批评指正。

目前，无论低级别还是高级别胶质瘤，开颅手术依然是首选的也是最为可靠的治疗手段，这是毋容置疑的。另外需要注意的是，手术中一定要解除占位效应。我在门诊中看到很多胶质瘤患者术后复查脑肿胀非常严重，最后就解释水肿，实际上是因为手术没有达到目的。如果手术切好了，应该是没有什么问题的。

手术切除原则当然是在尽量不损伤神经功能前提下，尽可能多切除肿瘤，但是切多切少，什么时候能够保护神经不受损伤，这就成为关键了。但现在出现的很多新的辅助技术，虽然能够让风险减少，但未必就完全可靠，所以很多东西可能需要慢慢体会。

手术切除分为全切、次全切和部分切除，部分切除我认为就是一个开放性活检手术。无论高级别还是低级别胶质瘤，手术切除多少与患者预后直接相关。

我认为切除有10个原则：

1、术前肿瘤的精确定位：

定位不要定在额叶颞叶，应该准确到脑回，CT、MRI、fMR、DTI等技术都有利于定位，但都不是绝对可靠的。很多融合等技术确实有帮助，但中国很多基层单位没有这样的设备，做科研还可以。

2、适当扩大手术入路：

过去几年曾经兴起过锁孔手术，我个人感觉对这个手术深恶痛绝，不知大家有没有体会，一旦肿瘤没有切干净而二次手术，或者因为复发而二次手术，那连皮瓣都不知道怎么设计。所以不建议锁孔手术，要考虑到肿瘤复发等各种情况，对手术入路适当扩大。

3、术中准确判断和保护功能区：

很多片子说是功能区，但我看未必。语言区之前大家比较关注，之前有杂志文章报道，像额叶颞叶术 47 31269 47 14941 0 0 3926 0 0:00:07 0:00:03 0:00:04 3926监测时都可能出现语言障碍，那肿瘤是切还是不切，最后可能都不切了？所以，这些监测都可以参考，但我感觉不作为绝对标准，像运动诱发电位、术中磁共振（手术时间过长）等，另外像5ALA荧光素等（还不能完全显示肿瘤的全貌），这些对于没有经验的医生来说确实是有帮助，但对于有经验的医生来说可能就是既费时又费力，得不偿失。

4、对血管的保护：

不管是动脉还是静脉，特别是静脉关系到术后脑水肿的程度。

5、治疗的切除方法：

在很多重要部位一定要明白肿瘤的切除方法，方法得当了可能功能就会保护的更好。

6、适当扩大切除范围：

切除时也要适当扩大切除范围，像额叶的最多右侧可以切除6-8公分，左额叶除了额下额后部可以保留之外也可以切除，要根据情况，比如颞叶枕叶的恶性肿瘤都可以做适当扩大切除。

7、遵循“无瘤”原则：

我体会到胶质瘤术中很多操作不当导致了肿瘤播散，很多都是人为造成的，比如术中不断的冲水。途径：脑脊液和人为操作；预防：严格器械操作，冲水慎重避免脑室开放。

8、合理是用外引流原则：

脑室开放者、肿瘤巨大的情况可能需要合理使用外引流。

9、尽量保留骨瓣原则：

我上千例手术没有主动去过一个骨瓣，骨瓣保留对患者生存质量至关重要。保留骨瓣可以保持正常的颅内压调节、有利于头皮包扎和止血等。

10、尽量恢复原貌的原则：

注意手术切口的设计、避免骨瓣缺损过大等。恢复原貌会给患者很大的自信。

另外，我们还做过国产BCNU缓蚀植入手术的临床试验。

发言者简介

孙彦辉，主任医师，教授，医学博士后，硕士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心第十一病区—脑肿瘤综合治疗病区主任。参加了国家卫生部和北京市重大科研项目等有关脑胶质瘤的研究工作。成功地建立了我国第一个脑胶质瘤标本库，在国内首次应用组织芯片技术进行了脑胶质瘤耐药相关蛋白的研究工作，其研究成果受到了国外同行的认可。是应邀出席首届国际脑胶质瘤学术研讨会的唯一中国神经外科医生，掌握了当今世界有关脑胶质瘤等神经系统恶性肿瘤的治疗和研究的最新理论。在国内首次提出了脑胶质瘤的个体化综合治疗标准，倡导和推动了我国脑胶质瘤的个体化和规范化治疗。编译了“脑胶质瘤病人手册”，发表学术论文20余篇，曾荣获世界华人神经外科学术大会优秀论文一等奖和王忠诚医学奖励基金二等奖。目前主要从事脑胶质瘤等神经系统恶性肿瘤个体化综合治疗的临床治疗和研究工作，特别是在脑胶质瘤的显微外科手术切除、立体定向活检、脑功能的保护以及个体化放疗和化疗方面积累了丰富的临床经验。

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