[功能神外专栏]再次面神经根微血管减压手术治疗面肌痉挛的疗效分析 | 舒伟 陶蔚 胡永生 张晓华 王海澎 朱宏伟 李勇杰

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再次面神经根微血管减压手术治疗面肌痉挛的疗效分析

作者：舒伟 陶蔚 胡永生 张晓华 王海澎 朱宏伟 李勇杰

供稿单位：北京功能神经外科研究所、首都医科大学宣武医院功能神经外科、《功能神经外科通讯》

[摘要]

目的：探讨面神经微血管减压手 术无效或复发的原因,分析再次手术预后。

方法：回顾性分析2010年1月至 2016年1月首都医科大学宣武医院功能神经外科收治的既往手术无效或复发的面肌痉挛患者临床资料。17 例患者均再次行面神经根微血管减 压手术,术后采用Park YS量表评估 疗效,随访大于12个月。

结果：17名患者的首次手术 失败原因包括责任血管遗漏8例 (47.1%)、责任血管压迫未充分 减压1例(5.9%)、垫棉因素8例 (47.1%)。再次手术后疗效优 秀16例(94.1%),疗效中等1例 (5.9%),术后出现脑脊液漏1例、 短期面瘫3例。

结论：面神经微血管减压手术失败常与责任血管遗漏和垫棉相关, 再次手术有效。

面肌痉挛系面部肌肉不自主阵挛性抽动, 多局限于单侧,严重困扰患者日常生活及工 作。面神经根显微血管减压术能够根治面肌痉 挛,但仍有少数患者术后症状持续或复发。我 科对面神经显微血管减压术后无效或复发的病 例进行了再次手术,随访效果满意,现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

从2010年1月至2016年1月,北京功能神经 外科研究所收治面肌痉挛患者进行了面神经根 显微血管减压手术1701台,其中再次面神经根 微血管减压手术18台。本研究纳入标准:既往 诊断“面肌痉挛”并行面神经根微血管减压手 术,术后面部肌肉抽搐症状不缓解或复发,仍 接受再次手术的患者;本研究排除桥小脑角占 位或血管畸形导致的继发性面肌痉挛以及并发 精神心理疾患患者。本研究共纳入17例随访1 年以上的患者,其中男性6例,女性11例,年 龄25-62岁,平均年龄48.7±10.6岁;病程为1 年-20年,平均6.5±7.5年。17例患者中15例患 者为首次手术后症状消失或缓解,经过一段时 间后面肌痉挛症状再次出现,复发间隔为1-36个月,中位数为5个月;2例患者首次手术后症 状持续无缓解(详见图表)。

2.术前检查

患者术前均常规行磁共振血管成像(三维 时间飞跃法)评估面神经与周围血管关系,部 分患者行头颅CT了解颅骨修补情况。

3.手术方法

患者全身麻醉,侧卧位,沿原手术切 口切开皮肤,在横窦乙状窦交汇处扩大至约 3.0cm*2.5cm骨窗,暴露正常硬脑膜,硬脑膜 十字形切开,显微镜下分离粘连组织,暴露后 组颅神经,牵开绒球,探查面神经根全程, 辨别责任血管,松解压迫神经的血管袢,在 血管与脑干之间垫入Teflon棉,调整好Teflon 棉位置,使责任血管与神经既完全分开又不 易脱落。患者术前、术中均进行异常肌反应 (Abnormal muscle response,AMR)监 测。

4.疗效评价及随访

记录患者的手术方式、术中面神经根压 迫原因、电生理监测等情况。术后随访采用 电话或门诊随访,随访时间大于12个月,评 估疗效采用Park YS量表:面肌痉挛症状消失 为“优”,症状缓解大于90%为“良”;症状 缓解大于50%为“中”,症状缓解小于50%为 “差”。

5.统计学方法

正态分布的计量资料用 x±s表示,计数 资料用频数和百分比表示。

图表 患者临床资料

结果

1.手术所见所有患者手术顺利完成。

术中发现患者 的责任血管包括小脑前下动脉、小脑后下动 脉、椎-基动脉及静脉。17名患者中单独动 脉压迫9例;小脑后下动脉3例(17.7%), 小脑前下动脉6例(35.3%);多根动脉或动 静脉共同参与压迫8例:小脑前下动脉+小脑 后下动脉 1例(5.9%)、小脑前下动脉+静 脉1例(5.9%)、小脑前下动脉+椎动脉 3例 (17.7%)、小脑前上动脉+小脑前下动脉联 合椎动脉+椎动脉3例(17.7%)。结合术中 电生理监测,术者考虑首次手术失败原因分 别为责任血管遗漏8例(47.1%)、责任血管 压迫未充分减压1例(5.9%)、垫棉因素8例 (47.1%),后者包括垫棉位置不当5例、垫棉 过多1例、垫棉粘连2例。

2.手术疗效及并发症

术后随访至少12个月,17例患者中疗效优 秀16例(94.1%),疗效中等1例(5.9%)。 本组病例1例患者出现切口脑脊液漏,加压包 扎后切口愈合良好。3例患者术后轻度面瘫, 药物治疗3月后基本恢复。本组病例无永久性 面瘫、听力减退、吞咽困难等并发症。

讨论

1.面神经根微血管减压手术无效及复发原因

面肌痉挛由F Schultze在1975年首次报道 并命名,其患病率约为11/100,000, 亚洲地区的 患病率较世界其它地区更高。3Gardner WJ、 Jannetta认为面肌痉挛由血管压迫面神经根部 导致髓鞘损伤而引起,从而开展并推广面神经 根微血管减压手术治疗面肌痉挛。经过技术不 断改进,手术成功率多在90%以上,但仍有少 数患者手术无效以及2.4-2.9%的患者复发。这 部分患者数量少,本组病例仅占同期微血管减压手术的1.1%,再次手术难度高,一直是面 肌痉挛治疗的难点。既往研究报道面肌痉挛手 术无效或复发与多种因素有关,包括责任血管 遗漏或判断错误、面神经根部未充分减压、血 管移位再次形成压迫、垫离材料位置或形状或 大小不当、面神经与周围组织粘连及精神心理 因素等。本组最常见的原因是责任血管遗漏和 Te on 棉因素。

2.再次手术疗效

面肌痉挛手术无效或复发的定义和治疗存 在争议,本研究将术后面肌痉挛症状有无缓解 作为判断无效或复发的标准,本组患者多于术 后1年内复发,最长可达3年。其治疗方案大致 可分为三类:随访观察后决定是否再次手术、 早期再次手术和肉毒素注射治疗。面肌痉挛患 者术后存在延迟治愈的现象,因此有学者建议 随访1年后再决定是否需要手术干预,若术中 AMR消失,神经减压确切,甚至可继续观察 至术后第3年。而部分学者则认为延后再次手 术时间将面临组织粘连,手术难度和风险增 加,强调早期再次手术探查。此外,也有医生 认为再次手术风险高,推荐肉毒素注射治疗, 如此也能在3-6个月间缓解患者症状,缺点是 会出现轻度面瘫、疗效递减。

本中心根据临床情况选择不同的治疗方 案,对于术后症状无变化、AMR同前、术中 面神经根探查存在疑虑的患者,我们选择早 期手术。若患者术后面部抽搐缓解、AMR 消失,则倾向于随访观察1年再决定下一步诊 疗。部分惧怕再次手术的患者,则推荐肉毒 素注射治疗。本组再次手术的患者早期手术1 人,后期手术17人。本组患者多在外院进行首 次手术,术中情况不清,建议于门诊随访一年 后才考虑再次手术,因此后期手术居多。

3.术前影像学评估

头部MRI能够帮助医生判断面神经根部与 周围血管关系,其灵敏度和特异性分别能够达 到96%、75%。若增加冠状位图像、3D成像及 其它特殊序列,能够进一步明确面神经受压区 域,缩短手术探查时间。面神经根部仍然存在 血管压迫是进行再次手术探查的重要依据。对 于再次手术的患者,高场强T2相MRI能够更 清晰的显示神经、责任血管及周围结构。医生 需仔细研读术前影像,判断面神经毗邻解剖并 制定手术计划。面神经脑桥表面走行段不充分 是首次手术失败常见原因,需重点关注。

4.手术策略及技巧

后颅窝组织粘连将增加再次面神经根微血 管减压手术的难度。小脑皮层、血管、蛛网膜 和Teflon棉广泛粘连,建议采用显微剪刀进行 锐性分离,避免暴力牵拉损伤颅神经、皮层及 血管。Teflon棉往往在桥小脑角区与周围组织 粘连形成的肉芽样团块,包裹颅神经、脑干滋 养血管,应剪切、分块取出。手术中应充分松 解后组颅神经,向头侧轻柔推挤绒球暴露面神 经根部,如此既能够减轻面听神经长轴方向的 牵拉,也有利于观察面神经根全程。

面神经根能否充分减压是面神经根微血 管减压手术成功的关键。再次手术中,面神经 探查游离范围受限,医生必须熟练掌握相关解 剖。面神经自桥延沟外侧发出,走行脑干表面 后穿行脑池进入内听道,可分为神经根发出 段、桥脑贴附段、移行段和脑池段。面神经根 减压范围并非局限于神经根发出段,1-4%患 者甚至需要对面神经脑池段进行减压。针对再 次手术的患者,术者需要探查面神经全程,这 将提高手术成功率。减压过程中,术者应尽可 能的将责任血管推离面神经根部,避免Teflon 棉与责任血管、面神经粘连再次形成压迫。 本中心常采用明胶海绵分隔Teflon棉和面神经 根,可能有助于避免粘连发生,但目前尚无循证学依据。粗大、高张力的椎动脉难以推离减 压将影响疗效,本组病例中35.3%的患者手术 失败与椎动脉未充分垫离有关。对于这部分病 例,术者可考虑采用“悬吊法”将椎动脉固定 在硬膜上进行减压。

5.AMR的应用

再次手术中采用AMR有助于判断术中减 压效果。AMR是指刺激面神经某一分支后, 在面肌痉挛患者的其它面神经分支记录到的病 理性诱发肌电反应,是微血管减压手术中常规 使用的电生理监测手段。AMR能够帮助术者 明确具体责任血管,既保证减压充分又避免盲 目分离探查出现不必要的损伤。本组47%的患 者为多根血管压迫,远高于其它作者常规手术 所报道的比例,这可能也是首次手术中误判或 遗漏责任血管导致手术失败的原因之一。本组 患者再次手术均进行AMR监测,尽管病例数 较少难以结合疗效进行相关性分析,但在术中可以观察到AMR随面神经减压程度而发生变 化,帮助术者判断面神经减压是否充分。

6.手术疗效

本研究中94.1%的患者术后疗效优秀,1 名患者术后出现面瘫及脑脊液漏,2名患者出 现面瘫。手术并发症发生率较常规首次手术要 高,这可能与解剖结构不清、组织粘连导致面 神经牵拉、组织修复愈合能力弱有关,但这些 并发症经过常规处理后均未造成永久性功能障 碍。

综上所述,面神经微血管减压手术失败常与责任血管遗漏和垫棉有关。若术中面神经 减压不确切、术后1年症状无缓解、复查MRI 显示面神经根部仍然存在压迫,医生可以考虑再次行面神经根显微血管减压术,再次手术有 效、安全。

参考文献(略)

本文主要作者

舒伟 医学博士,主治医师；2007 年首都医科大学临床医学专业毕业,继续师从李勇杰教授接受研究生教育,获神经外 科博士学位。目前以疼痛的外科治疗为研究重点,开展神经外科手术、神经调控治疗慢性 疼痛和脊柱相关性疾病。

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