[讨论实录]继发中枢神经系统淋巴瘤1例-崔衢 刘元波等 | 天坛中枢淋巴瘤专栏第6期
天坛中枢淋巴瘤专栏
第6期 之病例讨论
神外前沿讯,由北京天坛医院血液科主办的2018原发性中枢神经系统淋巴瘤诊治进展多学科论坛于7月7-8日在京举行。相关内容详见:
在本次会议上,北京天坛医院血液内科崔衢医师分享了《继发中枢神经系统淋巴瘤1例》。崔衢医师介绍:患者既往患脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤,规律治疗过程中出现头痛伴视力下降,头增强MRI提示左额顶多发占位,转移瘤可能性大。患者症状进行性加重,病情进展快,家属拒绝活检,手术以及放疗,充分沟通后进行化疗,采用MEDD方案(甲氨蝶呤、多柔比星、依托泊苷、甲强龙)。第一疗程化疗后占位明显减小,规律治疗四疗程后达到完全缓解。患者颅内病灶起源于外周,非生发中心来源,后续治疗仍存在问题,是进行巩固化疗,全脑放疗,自体干细胞移植或是密切随访暂不治疗?
崔衢医师表示,国际上继发中枢神经系统淋巴瘤诊治尚无共识,原发和继发肿瘤的生物学特征仍需进一步探索。
这个病例给予几点启示:淋巴瘤明确诊断并规范治疗是根本;诱导化疗过程中综合评价治疗效果(PET/CT、MRI等);出现颅内新发占位时及时调整策略;深入研究原发肿瘤与继发肿瘤的生物学特征(继发部位活检)等。
演讲PPT及要点:(已获发言者和主办方审核)
●患者李某,53岁,男性
●主诉:消瘦伴间断大汗1年,头痛伴视力下降1月。
●病史:1年前患者无明显诱因出现间断盗汗,伴发热,体温最高38.3℃,1月内体重下降5Kg;7月就诊外院,腹部核磁示脾大伴多发楔状未强化区,考虑淋巴瘤,脾切除术后病理:非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤(生发中心外活化B细胞来源),确诊:脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤 IV期B IPI评分4分。8月,开始规律行R-VP方案1疗程、R-COP方案1疗程、R-CHOP方案6疗程化疗。18年2月前出现头痛,以左侧额颞部为著,后加重伴视力进行性下降,间断呕吐。全身PET/CT和头部增强核磁,提示左顶枕叶交界“左侧顶叶及额叶皮层下转移瘤”。
●既往史:冠心病三支病变(累及LAD+LX+RCA)3年,脾切除术后1年。
全身PET/CT(2018-3-9,外院):淋巴瘤治疗后。左额叶高密度灶,代谢增高,考虑恶性,转移可能性大。
患者入院后,头痛间断发作,进行性加重,遂予复查头颅MRI。影像学检查提示胶质瘤、颅内感染可能性小,颅内淋巴瘤可能性大,结合患者既往病史,考虑继发性中枢神经系统淋巴瘤可能性大。
目前诊断考虑:脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤 IV期B IPI 4分,继发中枢神经系统淋巴瘤?
建议患者行颅内病理活检及脑脊液检查明确诊断,患者及家属选择不进行病理活检及全脑放疗,希望尽快进行化疗。
充分沟通后,启动MEDD方案化疗,具体用药:甲氨蝶呤 6.0g(3g/m2)d1,盐酸多柔比星脂质体注射液 40mg(20mg/m2)d2,依托泊苷 0.1g d3-4,甲强龙40mg d1-3。
第一疗程后复查MRI,左额顶叶占位较前缩小,头痛及视物模糊的症状明显缓解。
目前为止,患者进行了4个疗程MEDD方案的化疗后,已达到完全缓解(CR)状态。
患者仍在天坛医院血液科定期随访,未来的治疗仍存在诸多未知与挑战:巩固化疗的方案如何选择?是否需要进行放疗?未来是否进行自体干细胞移植?能否使用新型靶向药物?是观察等待还是率先出击?
回顾一下患者病例特点:
●本例患者颅内病灶起源于外周,非生发中心来源DLBCL;
●高强度规律化疗后,短期颅内复发;
●多次复查LDH均处于正常水平;
●颅内占位起病急,症状重,病情进展快;
●BBB透过性药物强化治疗后,快速消退。
乳腺、硬膜外、肾脏、肾上腺、子宫、睾丸的淋巴瘤均存在较高中枢复发的风险。
DLBCL中枢受累的危险因素包括:
●MYC重排/双打击淋巴瘤;
●多于1处结外累及伴随LDH升高
●结外孤立的肾脏病灶或者乳腺病灶伴随LDH升高
●睾丸累及(LDH高或者低)。
CNS-IPI积分也可预测患者中枢复发的危险度。
在修正的疗效标准中,复发定义为增加的新病灶或原病灶直径增大大于等于50%。
30%的DBLCL患者最终复发,大部分在治疗后早期复发, 一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发。晚期复发患者即使初治时临床特征较好,复发后仍然预后较差。
对于中枢神经系统侵犯的防治,国内共识指出:
●存在鼻旁窦、睾丸和骨髓受累、或是LDH升高且由2个或以上结外位点受累的患者,可能存在较高的淋巴瘤中枢神经系统侵犯风险,可考虑4-8次鞘内注射MTX+Ara-C或全身性MTX(3-3.5g/m2 )作为预防;
●若患者同时存在CNS实质受累,则考虑行全身MTX加入治疗方案;
●若患者同时存在软脑膜受累,则考虑4-8次鞘内注射MTX+Ara-C+全身性MTX(3-3.5g/m2 )。
但国际上尚缺乏继发CNS淋巴瘤的诊治共识。
本病例给予我们的启示:
●淋巴瘤明确诊断并规范治疗是根本
●诱导化疗过程中综合评价治疗效果(PET/CT、MRI等)
●出现颅内新发占位时及时调整策略
●深入研究原发肿瘤与继发肿瘤的生物学特征(继发部位活检)
北京潞河医院周合冰主任:天坛医院这例继发性淋巴瘤是一个治疗非常成功的案例,病例介绍详细,对于继发淋巴瘤的治疗也进行了较为系统的回顾。
北京天坛医院朱红副主任医师:这例患者原发病为脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤,在正规化疗后,短期内出现神经系统症状,PET-CT发现颅内转移瘤,病情发展很快,复查PET-CT病灶数量也在增加。较为遗憾的是患者家属拒绝进行颅内病灶活检,我们根据患者既往病史、中枢神经系统受累表现、PET-CT及头颅磁共振多方综合考虑诊断为继发性中枢神经系统淋巴瘤,并对患者进行了及时的治疗,治疗反应非常好,症状改善明显,目前患者还在我科随诊治疗。
北京天坛医院钱筠副主任医师:这个病例有自身的特点,患者复发之后进行了全身PET-CT检查,但外周并没有受累,因此患者属于中枢神经系统孤立复发,相对来说预后比全身受累的复发好;治疗上,我们主要借鉴原发中枢神经系统淋巴瘤的治疗,且取得了较好的疗效,在国外文献中对于孤立脑实质继发中枢神经系统淋巴瘤,推荐大剂量甲氨蝶呤为基础的方案化疗,两年总体生存率可以达到62%,加用利妥昔单抗可以进一步提高总体生存率,但是本例患者是在利妥昔单抗治疗1年内复发的患者,考虑可能存在耐药的问题,我们没有加用利妥昔单抗;另外,文献中提到,如果患者取得完全缓解,大剂量化疗和自体造血干细胞对于生存率没有明显提高。综上,对于这个患者未来治疗的方向,目前我们更倾向于选择等待和观察。
北京朝阳医院杨光忠副主任医师:这个患者最初发病时就诊于朝阳医院血液科,以脾大就诊,经外科手术进行脾脏切除,病理提示为脾脏弥漫大B细胞淋巴瘤,术后出现了B症状、伤口愈合困难,进行RVP方案化疗后,患者发热的症状消失、伤口也顺利愈合。之后的治疗中,我们从R-COP过渡到标准R-CHOP,期间也曾考虑过R2-CHOP方案,但是因为多种因素没有加用来那度胺,之后再回顾这个病例,我也在想,会不会加用来那度胺能够降低中枢复发的可能性呢?进一步治疗方面,是否采用干预和积极的处理会让患者受益更多呢?比如进行放疗?
北京天坛医院刘元波主任:感谢各位专家的点评和提问,对于这个病例,首先,患者在朝阳医院初次诊断和治疗都是非常准确和及时,并且达到完全缓解,但在治疗后出现了中枢神经系统症状,转到我院进一步诊治。患者未来治疗中面临一个不可忽视的问题,就是免疫缺陷的情况,虽然没有EB病毒、HIV感染、移植后免疫缺陷等,但是在经过连续大剂量的化疗和脾脏这个重要免疫器官的切除后,患者免疫系统受到了很严重的破坏,在后续化疗中非常容易出现感染的问题。
在原发中枢神经系统淋巴瘤中,对于治疗后达到完全缓解的患者,最多三个月进行复查和巩固,对于这个患者,我们可以建议他近期1-2个月随诊复查,如果患者一般状况较好,颅内病灶仍为完全缓解,后续可以进行巩固治疗,巩固治疗的方案,可以参考的选择:1、小剂量全脑放疗;2、伊布替尼(对于外周和颅内均有作用);3、来那度胺;4、口服替莫唑胺(对于老年人适用,是较为柔和的巩固治疗方案)。
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