"芳·华"视界| 天坛医院邱晓光:儿童髓母细胞瘤70%可治愈 放疗与化疗不能“本末倒置”

“芳·华”视界第2期

神外前沿讯，髓母细胞瘤(medulloblastoma，MB，以下简称MB)是儿童常见的恶性脑肿瘤，约占儿童脑肿瘤20%左右，位于小脑，肿瘤细胞容易侵入软脑膜，在蛛网膜下腔脑脊液中广泛播散转移，恶性程度高，MB对放化疗相对敏感，但一旦发生播散则预后差。

其实，儿童MB并非一些患儿家长观念中的不治之症，在邱晓光教授所在的北京天坛医院放疗科，目前每年治疗120-150例MB患者，一般危险度MB,五年生存期在70%以上，也就是说有七成这类患儿可以达到临床治愈。

目前，放疗仍然是MB治疗的基石，在提高MB的治愈率上功不可没，没有放疗的参与，MB获得治愈的机会微乎其微。

放疗和化疗的治疗地位如何正确认知，如何选择正确的治疗策略，MB分子病理诊断意义何在？近日，在首都医科大学附属北京天坛医院新院区放疗科，科室主任邱晓光教授接受了神外前沿的访谈，回答了上述问题。

邱晓光教授是国内中枢神经系统肿瘤放疗领域中业界公认的知名专家，对中枢神经系统肿瘤特别是对儿童MB和生殖细胞肿瘤（GCTs）治疗有较丰富的临床经验

以下是访谈实录：（本文中的PPT由受访者提供并授权使用）

病理诊断之辨

神外前沿：除了组织学病理，MB分子病理在2016版中枢神经系统肿瘤WHO分类中得到明确，如何看懂MB分子病理检查报告？

邱晓光：MB组织学病理分型是以经典型为主以及其它4种变型，临床上也常见多种病理类型的混合，如经典型和促纤维增生/结节型同时存在，分子病理报告上显示的百分值，是把基因检测的结果，输入特有算法（如逻辑回归模型和随机森林模型），得到的4种分子分型概率值。

神外前沿：MB四种分子分型指WNT、SHH、Group3、Group4？

邱晓光：是的，MB分子病理诊断是预测这四种分子分型的概率值，每个样本预测概率值都不一样，这也给未来以分子分型为指导的个体化治疗带来了挑战。

神外前沿：病人怎么取病理，穿刺吗？手术、化疗和放疗的优先顺序是？

邱晓光：病理通常是手术切除获得的，特殊病例是靠穿刺活检取得病理。MB治疗发展方向是在分子病理的指导下，多学科联合的个体化综合治疗。在不影响患儿总生存的前提下，加大化疗强度，减低照射剂量特别是全中枢轴剂量，从而提高尤其是低龄患儿的远期生存质量和生活质量。目前，绝大多数患儿应该选择先手术切除，天坛医院对于术后MB, 建议先化疗，择机放疗。

神外前沿：您刚才展示的病例，在MB分子病理上某一分型接近90%，如果四种分子分型概率值都是百分之二三十的，又该如何选择治疗策略呢？

邱晓光：很遗憾，目前分子病理可帮助医生预测预后，在临床治疗上的帮助还很有限，还没有与分子分型一一对应的药物和治疗模式，某些靶向药物都只是在临床试验中。

神外前沿：既然现在还没有对应的药物，不同的分子病理对选择不同的放化疗策略上有指导意义吗？

邱晓光：现在看来，针对MB不同分子分型，虽还没有相对应的标准治疗方法，但对临床策略的选择还是有指导意义，比如Group3容易转移或播散，WNT型转移机会小，我们认为对此二种分子分型MB，全脑全脊髓照射剂量和化疗强度应该有明显差异。

神外前沿：仅是一种考虑，而不是策略？

邱晓光：仅仅是一种考虑，值得临床去探索，目前都还没有相关的Ⅲ期临床来验证。治疗不能想当然，在现有治疗原则和不违背伦理的情况下，开展注册临床研究是容许的。

神外前沿：既然这样，那分子病理检测还有意义吗？

邱晓光：在分子病理指导下探索MB个体化治疗策略，一定是发展方向，现在的分子病理检测具有深远的涵义，为将来的靶向治疗，打下理论基础。

放疗是基石

神外前沿：近几十年MB放化疗地位有何变化？

邱晓光：MB治疗从以前的单纯放疗逐渐过度到放疗联合化疗（延迟或减量放疗、加强化疗）。目的是在不影响OS（总生存期）的前提下，减少放射性损伤，提高患儿的生存质量和生活质量。

神外前沿：有很多MB患儿家长对放疗有恐惧心理，担心放射伤害，这观念对不对呢？

邱晓光：可以理解。目前来看，MB治疗基石是放疗，仅靠单纯化疗，治愈机会非常小。换句话说，对于MB，尤其是对于年龄较大的患儿，放疗是不可缺少的治疗手段。减轻放射损伤是MB治疗终极追求目标。

治疗路径如何选择

神外前沿：怎么选择手术、放化疗的顺序呢，比如一位基层医生门诊遇到一位MB患者，他是先选择手术还是可以先放化疗？

邱晓光：对于绝大多数MB患儿来说，手术是第一步治疗，手术可以减压、减容，解决脑脊液通畅，获取病理。所谓绝大多数含义是：只有极少数患者到医院门诊时肿瘤已经完全播散，小儿神外医生评估手术切除意义不大，只需活检明确病理即可。

神外前沿：这样看来，MB和和脑胶质瘤治疗路径是一样的？

邱晓光：多数不一样，胶质瘤活检比例较高，MB几乎都需要手术切除，但生殖细胞瘤（Germinoma）与它们都不一样，生殖细胞瘤只需要组织学病理和或肿瘤标志物。胶质瘤治疗选择多种多样，但MB与生殖细胞瘤治疗化疗不可或缺。

神外前沿：MB治疗中，加强化疗强度，目的是什么？

邱晓光：对于小于三岁的患儿，化疗是首选，年龄越小，全中枢轴放疗剂量越大，远期副反应越明显，加强化疗的目的是减少放疗剂量，延迟放疗开始时间。

神外前沿：针对某些分子病理类型MB有减少放射剂量的可能吗？

邱晓光：有可能，这是MB治疗发展方向之一。我们现在的方案，只要是低危病人（特别是WNT型占主导，低龄患儿），减少全脑全脊髓剂量，用化疗补充。

神外前沿：放疗前化疗是否有生存益处？

邱晓光：放疗前化疗是可行的，文献报道关于放疗和化疗顺序的研究，不管先放疗或先化疗，EFS/OS是一样的。但要优先保障放疗的完成，低剂量照射或放疗中断会影响OS。

放疗是MB治疗的基石，化疗目的之一是为放疗做准备，如术后缄默症患儿，不适应先放疗。一般二个周期化疗后，缄默症状都会明显缓解，这时候放疗，患儿多数都能配合完成。但化疗中如发现骨髓功能抑制明显，应及时暂停化疗，择机放疗，一味强调化疗而导致放疗失败，是本末倒置。

神外前沿：这是必须强调的？

邱晓光：是的，非常重要。要随时评估化疗的毒性反应，平衡放化疗关系，要确保放疗的完成。

治愈率70%左右

神外前沿：很多患儿家长观念中，MB是不治之症，您认为MB是有治愈机会的吗？

邱晓光：国际上通常按肿瘤五年生存期为限，超过五年以上即为治愈，天坛医院治疗的一般危险度MB五年生存率70%左右，与国际先进水平还有差距。

神外前沿：也就是说，MB患儿超过70%能达到治愈吗？

邱晓光：部分正确。可参考北京天坛医院神经外科姜涛医生发表过MB文章，文章统计了2003-2007年经治MB，一般危险度和高危险度5年生存率分别73%，24%，与国际先进水平（80%以上）还有一段距离，主要原因是没有联合化疗或化疗强度不够，但这都是10年前的数据。最新的数据，还在统计中。

神外前沿：国外先进水平体现在哪？

邱晓光：第一，国外儿童神经肿瘤放化疗继续教育和规范化治疗比国内做的好，儿童神经肿瘤专业机构和医生占比高，甚至还有儿童专用的质子治疗中心。反观国内，多数儿童医院放疗科都没有，具有儿童神经肿瘤放化疗专业的医疗机构和医生非常之少。

第二，国外MDT开展的较早，有力利于治疗水平的提高，国内即使成人神经肿瘤MDT也只在极少数医院存在。儿童神经肿瘤发病率低，治疗风险大，需要多学科合作，医院和医生不够重视，推诿等等诸多的原因，导致包括MB在内的儿童神经肿瘤的整体治疗质量较差。

神外前沿：用哪几个指标判断MB的预后是比较好的？如基层医生或年轻医生遇到MB患者就知道哪些能达到治愈效果，哪些可能危险性比较高？

邱晓光：简单来说，手术全切，肿瘤无播散，分子分型：WNT， SHH（不伴TP53突变型）的MB预后好；肿瘤没有全切除，播散，病理大细胞型或间变型，G3型，年龄小于三岁的MB预后差。

当然预后好坏都是建立在规范化治疗基础上的生存预测，手术质量和放化疗技术与生存时间和生存质量密切相关，生存是多学科合作治疗水平的体现。

神外前沿：总体上说，医生提高MB患者治疗质量，最需要掌握些什么呢？

邱晓光：医生最需要的是正确评估和掌握MB的治疗模式，个体化的规范治疗。

受访者简介

邱晓光 教授、主任医师，首都医科大学胶脑质瘤临床诊疗与研究中心副主任，北京天坛医院放疗科主任。现任中国医师协会脑胶质瘤专家委员会副主任委员兼放疗学组组长等学术职务。

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