[专访]天坛医院邱晓光:低级别胶质瘤盲目延迟放疗恐留后患 中枢淋巴瘤不宜先放疗 | 天坛中枢淋巴瘤周刊第8期

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第8期 之人物专访

神外前沿讯，由北京天坛医院血液科主办的2018原发性中枢神经系统淋巴瘤诊治进展多学科论坛于7月7日-8日在京举行。相关内容详见[会议纪要]2018原发性中枢神经系统淋巴瘤诊治进展多学科论坛举行

在本次会议上，北京天坛医院放疗科主任邱晓光教授做相关学术报告并接受了“神外前沿”专访。对于中枢淋巴瘤的放疗误区，邱晓光教授指出，放疗是不可替代的辅助治疗，但把放疗作为优选治疗，这无论是从理论还是实践上而言都是错误的。

对于胶质瘤放疗争议比较大的低级别（II级）胶质瘤是否应该选择术后放疗的话题，邱晓光教授认为，不能对低级别胶质瘤盲目选择延迟放疗，一些看似低危的低级别胶质瘤，预后是很差的，甚至与GBM恶性程度类似，这类患者就应该选择放化疗，以期获得更好的生存获益。

除此之外，邱晓光教授还谈到了中枢淋巴瘤和胶质瘤对放疗的敏感性、胶质瘤放疗是否应该包括水肿带、假性进展如何判断等话题。

邱晓光教授是国内中枢神经系统肿瘤放疗领域中业界公认的顶级专家，在世界范围内也是中枢神经肿瘤放疗病例数量最多的专家之一。

以下是访谈实录：

中枢淋巴瘤不宜先放疗

神外前沿：中枢系统淋巴瘤的干细胞移植和放疗是可互相替代的关系吗？

邱晓光：干细胞移植看起来是比较有前途的，但是要替代常规的，传统的放疗，还有很长的路要走。放疗作为淋巴瘤的补充治疗，目前来看还不可替代。

神外前沿：为什么中枢淋巴瘤和胶质瘤对放疗的敏感性不太一样？

邱晓光：肿瘤的放疗敏感性是跟肿瘤起源与遗传相关的。某些具有一定分子遗传学特点的胶质瘤对放疗和化疗相对敏感，比如说1p/19q双缺失的较低级别胶质瘤对PCV方案反应非常好，可能对放疗的反应也会比较好。

淋巴瘤也有放、化疗抵抗问题，但是目前还不能明确哪一类淋巴瘤对常用的高剂量MTX为基础的化疗敏感，哪一类淋巴瘤不太敏感。

神外前沿：中枢淋巴瘤的放疗在国内是一个什么基本情况？很多医院会选择直接先做放疗？ 

邱晓光：经过十几年的发展，目前至少在大城市、大医院，中枢神经系统淋巴瘤治疗相对比较规范：首先要病理确认，在患者耐受的情况下首选化疗；在不能进行化疗（如肝肾功能不好或其他化疗禁忌症）的情况下，放疗是另外一种选择。一些小医院，由于各种原因，把放疗作为优选治疗，无疑是错误的。

放疗从全脑到局部

神外前沿：在靶区勾画和剂量上，中枢淋巴瘤有自己的特点吗？

邱晓光：我们说到淋巴瘤一定会想到全脑照射，早期淋巴瘤的治疗是手术全切或部分切除后单纯放疗，这类病人生存时间很短，短期复发是个大概率事件。后来随着我们对高剂量MTX的认识，治疗逐渐过渡到以高剂量MTX为基础的化疗为首选，部分患者辅以减量的全脑放疗，甚至对某些病人采用局部照射的治疗方法，这与十几年前的治疗方法确实有些差异。

传统治疗模式都是全脑放疗，至于全脑放疗和局部放疗之间哪个对病人更有利，目前没有III期临床对照，也就是说我们很难对比两者疗效。但是大多数医生和绝大多数的文献都会建议做全脑照射。少数回顾性研究，显示局部照射和全脑照射带来的OS（总生存时间）是相似的

胶质瘤：低级别

神外前沿：低级别胶质瘤是否需要术后常规放疗是现在关于胶质瘤争议最大的问题，您对此怎么看？

邱晓光：所谓的低级别胶质瘤（II级胶质瘤）是否需要放疗，这个问题很难回答。我们通常把胶质瘤是否有几个高危因素作为判断胶质瘤是否需放疗和或化疗的一个指标，但这些高危因素每年都在变。五年前判断II级胶质瘤是否是低危因素或高危因素有六个指标，去年NCCN指南变成两个指标：年龄大于40岁或没有全切，就是高危；年龄小于等于40岁并全切，即是低危。

事实上低危病人中，有些预后也是很差的，比如IDH野生型，特别是同时伴有TERT启动子突变的这类病人已被证实预后与胶母相似。因此对于即使低危低级别胶质瘤，如同时分子病理显示预后比较差的病人，也应采用积极的治疗方法，建议术后放疗和或化疗。

神外前沿：可不可以说低级别胶质瘤也应该推荐放疗和或化疗？

邱晓光：像我刚才说的，低级别胶质瘤可选择的方法很多，观察，放疗、化疗、放化疗结合，都是可供选择的治疗模式，至于哪一类治疗模式更适合，目前没有金标准。

胶质瘤：水肿带

神外前沿：第二个存在较大争议的问题，放疗靶区是否包括水肿带？

邱晓光：先说GBM（胶质母细胞瘤）吧，关于局部照射靶区需不需要包括水肿带的问题，争论了几十年了。RTOG和EORTC是国际上比较好的放疗协作组织，两者的推荐不同， RTOG推荐靶区包含水肿带，EORTC推荐不包含水肿带（他们认为靶区包含水肿带和不包含水肿带效果一样），而且他们的推荐是有相关研究作支撑的。如RTOG-0525是一个国际多中心的III期临床，他们采用两种不同的靶区模式，最后的OS是一样的，也就是说OS与是否包含水肿带没有相关性。

因此在临床中，我们建议对不同病人采用不同的方法：原则上，如果肿瘤体积比较大，我们建议采用EORTC的方法，也就是靶区不包含水肿带；如果肿瘤包含水肿的体积都比较小，那我建议靶区包含水肿带。治疗原则就是在安全的前提下最大剂量照射，这个最大剂量对GBM而言就是6000cGy。

胶质瘤：假性进展

神外前沿：您认为假性进展是由放疗引起的吗？如果是的话，有没有必要去避免假性进展？

邱晓光：假性进展是一种早期的放射性损伤。现在临床无法完全避免这种损伤

神外前沿：跟药物没关系？

邱晓光：有关系。随着替莫唑胺的应用，这种化疗药物和放疗的联合加速了放射性损伤发生的几率。其实所谓的假性进展只是一个概念，它的本质就是放射性损伤，只是我们在十几年前认识不够，没有一个明确的概念去定义它，替莫唑胺同步化放疗后，发现这种损伤很容易出现，而且是自限性的。理论上，有放疗就会有放射性损伤。换句话讲，放射性损伤是不可避免，

神外前沿：您说的自限性的，是指所有的假性进展都是可以自己恢复的？

邱晓光：放射性损伤如果影像上能恢复，叫假性进展，如果恢复不了，就可能加重成放射性坏死。因此，假性进展是一个回顾性的影像学变化

神外前沿：是否存在一种假性进展，体积增大之后也需要做开颅减压？

邱晓光：假性进展本质上是早期的放射性损伤，但是随着时间的延长，这种假性进展可以变成真性的放射性坏死。有时候放射性坏死严重影响功能，甚至发生脑疝，这类病人是需要神经外科手术干预的，有些比较轻的损伤，通过药物干预即可解决。

关于假性进展和放疗的复发鉴别，目前没有单一的检查能够判定。目前比较好的检查：核磁灌注，PET-CT、PET-核磁等，这些检查有助于我们对损伤进行判断，但不能把PET-CT上显示SUV值高或灌注上有血供简单定义为肿瘤复发，这是不完全正确的。目前比较可靠的是病理检查。

神外前沿：未来胶质瘤这个放化疗会占比例越来越大比重？

邱晓光：放疗虽是一个不可缺少的胶质瘤治疗手段，但瓶颈明显，要想解决胶质瘤特别是GBM长期生存问题，放疗与多类药物的联合治疗是发展趋势

受访者简介

邱晓光 教授、主任医师，首都医科大学胶脑质瘤临床诊疗与研究中心副主任，北京天坛医院放疗科主任。现任中国医师协会脑胶质瘤专家委员会副主任委员兼放疗学组组长等学术职务。

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