苏大附一病例回顾及文献复习| 急性破裂期巨大颈-眼动脉瘤夹闭术1例

编者按

随着密网支架的逐步推广和普及，可能在不久的未来，颈-眼动脉瘤不在属于显微神经外科的范畴，而成为神经介入大夫的“菜”。同时也无法否认，对于颅内动脉瘤的治疗，血管内治疗的快速发展会逐步替代开颅夹闭手术。但我们也应该认同，确存一部分动脉瘤，仍必须手术治疗，比如血肿形成（合并或不合并脑疝）的动脉瘤；比如急性期脑肿胀须行去骨瓣减压的动脉瘤（HH 4-5级）；比如一些复杂的，介入和夹闭都无法治愈的，必须行手术搭桥的动脉瘤；还有，就是那很多来自农村或者城市低保的人群，无法承受栓塞材料巨额费用的患者。所以，动脉瘤的手术治疗，对于神经外科大夫，不可以摒弃，仍需要传承和掌握，不应完全依赖于神经介入技术。今天分享的病例，来自苏州大学附属第一医院虞正权教授医疗组，由于各种原因，家属选择了手术治疗，而可能由于术者的自信，术前在CTA检查之后，未再进行其他的评估工作。文后附上Yasargil 教授经典眼动脉瘤文献，和各位微友共勉。

病例回顾

患者：张XX，女性，63岁，因"突发头痛头晕伴恶心呕吐5小时"入院。

查头颅CT示：左侧额叶深部等高混杂密度圆形占位伴蛛网膜下腔出血。

头颅CTA示：左侧颈内动脉眼动脉段段巨大动脉瘤，瘤颈近端被前床突遮挡，直径约2.5cm。

入院时患者神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光敏，颈抵抗明显，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力粗测降低，肌张力不高，生理反射存在，左侧病理征（-），右侧病理征（+）。急诊完善相关辅助检查，排除手术禁忌，在急诊全麻下行左颈暴露颈内动脉临时阻断+左额颞开颅动脉瘤夹闭+去骨瓣减压术，术中配合TCD探查，以多枚动脉瘤夹成功夹闭动脉瘤。术后患者神志朦胧，双瞳等，直径约2.5mm，光反应存在，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力III级，在进一步随访之中。

图1. 术前CT。

图2、图3. 术前CTA。

图4. 术中见脑表面蛛血明显，瘤颈近端被前床突遮挡。

图5. 临时阻断颈部颈内动脉近端以及动脉瘤颈远端的颈内动脉，然后切开前床突硬膜，准备磨除前床突以及视柱 。

图6. 术中以高速磨钻磨除前床突以及视柱 。

图7. 突出前床突后，充分暴露动脉瘤颈近端 。

图8. 以三枚动脉瘤夹夹闭加固瘤颈后后，发现动脉瘤仍彭隆，TCD探测动脉瘤体仍有涡流 。

图9. 再次临时阻断后，剪开动脉瘤，发现动脉瘤壁局部钙化，瘤内未发现明显血栓形成。

图10. 剪除钙化的瘤壁后，再以二枚动脉瘤夹加固夹闭，TCD探查瘤体无涡流，颈内动脉分叉部血流通畅。

图11. 术后CT。

文献复习（Yasargil 教授经典眼动脉瘤文献）

作者简介

虞正权 教授

苏大附属第一医院神经外科行政副主任

虞正权，主任医师、教授、博士生导师，现任苏州大学附属第一医院神经外科行政副主任，国家临床重点专科和江苏省重点学科学术带头人，中华医学会中青年神经外科医师联合会常委，江苏省医学会脑肿瘤学组副组长，江苏省医学会神经外科分会委员兼秘书，《临床神经肿瘤杂志》、《江苏医药》等杂志编委。2000-2004年初赴瑞典林雪平大学附属医院神经外科进修并攻读博士学位，主要从事现代显微神经外科的学习和研究工作。2004年学成归国后主要从事脑深部肿瘤、颅底肿瘤和复杂的颅内动脉瘤的临床研究。至今发表相关论文30余篇，其中国外SCI杂志论文10余篇，中华系列核心杂志论文4篇，参编专著2部。获市级科技进步二等奖1项。承担国家自然基金课题1项，省部级科研课题2项，卫生厅重大课题1项，国家发明专利2项。主要技术特长：娴熟掌握现代神经外科微创理念和技巧，特别擅长颅底肿瘤、颅咽管瘤、松果体区肿瘤、丘脑肿瘤、高颈髓髓内肿瘤、脑干肿瘤和各种复杂的颅内动脉瘤和脑动静脉畸形等疑难和高风险手术。

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