严重脑梗死患者需要早期去骨瓣减压吗？
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【Ref: Akins PT, et al. Neurocrit Care. 2016 Aug;25(1):3-9. doi: 10.1007/s12028-016-0270-x. 2016 Apr 21. [Epub ahead of print]】
对于大面积脑梗死患者的治疗方式一直存在争议。欧洲DECIMAL/DESTINY/HAMLET研究（DDH）推荐发病后48小时内实施早期去骨瓣减压术（decompressive craniectomy，DC），认为不必考虑是否出现占位效应和中线移位。早期DC能降低患者的死亡率，但是常遗留严重的神经功能障碍。幕上脑出血的外科治疗研究（surgical trials enrolling supratentorial hemorrhages）认为与早期手术相比，保守治疗不仅避免不必要的手术风险，而且不增加患者死亡率和致残率。美国凯撒·萨克拉门托医学中心神经外科的Paul T. Akins 等搜集2007年10月至2015年3月在该医学中心采用早期保守治疗或早期DC手术的大脑半球脑梗死患者资料，将治疗效果与文献报道进行对比，结果发表在2016年4月的《Neurocrit Care》在线上。
研究对象的纳入标准包括，年龄18-60岁，大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）闭塞导致神经功能障碍，NIHSS评分≥15分，意识水平下降，MCA供血区梗死面积超过50%，头颅CT提示中线移位，需要重症监护治疗和神经功能评估以及CT监测。标准治疗内容包括，每小时评估神经功能，入院时或脑梗死发生后第1、2天行头颅CT检查，神经外科会诊，必要时复查头颅CT，保持血钠水平在正常高限，由神经重症医师评估高渗脱水和机械通气治疗效果以及入院后第2天复查CT显示病情稳定、占位效应轻微的患者可考虑启动抗血小板治疗。如占位效应明显，意识水平进行性下降，即与家属沟通考虑行DC手术。出院时和随访3月时作改良Rankin MR评分，评估患者预后。
最终该研究纳入30例患者，平均年龄为46岁， NIHSS评分平均19分。CT显示透明隔移位平均5.2mm，松果体移位3.1mm的18例患者执行药物治疗（medical treatment only，MTO），其中44%接受静脉溶栓，22%行机械血栓取出术。CT显示透明隔移位6.8mm和松果体移位4.1mm的12例患者施行DC手术，其中42%患者进行静脉溶栓，8%行机械血栓取出术（表1）。与既往文献对比发现，该研究患者死亡率低，功能预后好（图1）。患者总体以及MTO组和DC组在随访3月时的Rankin MR评分0-3分的比例分别为60%、67%和50%，Rankin MR评分4-5分的比例分别为27%、17%和42%；死亡率分别为13%、17%和8%。MTO组中，4例患者家属拒绝DC手术，3例死亡，1例最终Rankin MR评分4分。DC手术前患者均未出现脑疝。4例患者发生术后并发症，包括1例帽状腱膜下血肿行血肿清除术，1例切口开裂，1例颅骨修补术后迟发性切口开裂，1例皮瓣凹陷综合征。
表1. 总体患者、MTO组和DC组患者的临床指标对比。
图1. 欧洲DDH研究、HeADDFIRST研究和萨克拉门托医学中心患者随访3月时的预后情况对比。
综上所述，在神经重症监护室内对大面积大脑半球脑梗死患者，早期进行最佳的保守治疗，待占位效应明显、症状加重再考虑DC手术，是一种安全可行的治疗策略。在不增加死亡率和严重残疾风险的情况下，可减少60%患者的DC手术，从而避免与手术相关的风险发生。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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