去骨瓣减压术的指征，取决于临床和影像学表现
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【Ref: Kramer AH, et al. Neurocrit Care. 2016 Aug;25(1):10-9. doi: 10.1007/s12028-015-0232-8. Epub 2016 Jan 5.】
去骨瓣减压术（DC）常用于颅脑外伤并发脑水肿患者。2项随机临床试验评估DC术治疗顽固性颅高压的结果提示，DC术降低颅内压（ICP）的作用可靠，但并不一定改善患者的预后。加拿大卡尔加里大学医学中心重症医学科的Andreas H. Kramer等总结实际临床工作中应用DC术的指征，以及DC术治疗颅脑外伤患者的疗效和预后预测因子。结果发表于2016年1月《Neurocrit Care》在线。
该项研究纳入644例于2009年1月至2014年12月入住重症监护室的中、重度 颅脑外伤的成年患者。患者均在16岁以上；颅脑外伤的 GLS评分3-12分。其中，51例（8%）患者进行DC术。CT扫描显示，患者基底池均受压。82%患者术前1侧一过性瞳孔光反射消失，80%中线移位超过5mm。67%在清除创伤性病变的同时施行DC术，包括21例硬膜下血肿、1例硬膜外血肿、8例出血型脑挫伤、2例凹陷型骨折、1例穿通伤和1例颈动脉海绵窦瘘。18%患者是依据ICP监测决定DC手术。76%患者DC术后基底池受压缓解，94%中线移位纠正。对于入院时1侧瞳孔光反射消失的患者，DC手术显著地降低死亡率（p=0.03），尤其是入院时CT--Marshall评分3-4分者死亡率下降更明显（P=0.0005）。没有出现在DC术后再发展到脑死亡的患者。DC术后患者不良预后的预测因子包括瞳孔光反射消失、运动功能评分低、中线移位超过11mm以及围手术期脑梗死加重。
图 1. A.58岁男性患者，头部外伤后昏迷，GCS评分6分，瞳孔光反射存在；CT提示急性硬膜下血肿，最大径22mm，基底池部分受累，中线移位16mm（左图）；行急诊硬膜下血肿清除，去骨瓣减压（右图）。B.17岁男性患者，颅脑外伤后早期GCS评分12分，未达到ICP监测标准；CT提示左额出血型挫伤（左图）；入院后第6天，病情突然加重，GCS评分3分，继而双侧瞳孔固定，过度通气和使用甘露醇后无缓解；行急诊左侧大骨瓣减压后（右图），恢复满意，出院。C.18岁女性患者，颅脑外伤后早期GCS评分7分，瞳孔光反射存在；CT提示双额挫伤，基底池消失（左图）；最初给予ICP监测，第四天时ICP控制不佳，并一过性瞳孔光反射消失，给予过度通气及甘露醇后缓解；复查头颅CT提示基底池完全消失（中图）；急诊行双额去骨瓣减压后（右图），恢复满意，最终出院。
图2. 18岁男性患者，颅脑外伤后，GCS评分3分，双瞳固定，其余脑干反射存在；CT提示左侧硬膜下血肿，中线右移8mm（左图）；中脑周围脑池消失（中图）；急诊行血肿清除结合大骨瓣减压术。术后持续深昏迷，MRI扫描提示，包括双侧丘脑和中脑在内的广泛脑梗死（右图）。
最后作者指出，DC术急诊用于有临床和影像学脑疝征象患者，可能获得较好的预后。DC术的手术时机非常重要，必须在患者瞳孔光反射消失前、中线移位不超过11mm以及脑疝导致的脑梗死发展以前进行DC，才能取得最好的效果。
（德国科隆大学医学院郑锋编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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