【“正海-妙术视界”佳作回顾】| 洪涛教授：内镜经鼻入路前循环动脉瘤夹闭术初探（附：术者答疑）

近日，神外资讯【正海-妙术视界】专栏发布了南昌大学附属第一医院神经外科洪涛主任《内镜经鼻入路前循环动脉瘤夹闭术初探》精彩视频，读者反响热烈，视频获得了众多神外同道好评。应广大读者要求，洪涛主任认真进行了相关答疑，今日特将精彩答疑部分和手术视频（增加了术后随访资料）一起呈现给大家，欢迎观看。

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洪涛教授：内镜经鼻入路前循环动脉瘤夹闭术初探

术者答疑

南昌大学第一附属医院神经外科主任洪涛教授将大家关心的问题总结如下：

1. 入路：只有内镜下的显微操作技术才能做到经鼻内镜夾闭颅内动脉瘤，因此，必须釆取扩大入路，双鼻道，三手或四手操作，暴露范围依动脉瘤位置而有不同；

2. 适应症： 朝向合适的前循环的前交通及床突旁动脉瘤，后循环近心段（中线附近）动脉瘤，主要适合未破裂动脉瘤，低级别破裂动脉瘤也可谨慎选择，血泡状动脉瘤、需搭桥的复杂动脉瘤应属禁忌；

3. 近心端控制：对于上述颅内动脉瘤，经鼻内镜下能做到近心端控制，也只有先做好并确定能近心端控制才能继续分离动脉瘤；

4. 并发症： 脑脊漏发生率随着多层重䢖，特别是带蒂粘膜瓣的应用，已大大减少，需二次手术修补的发生率可控制在5％以下；

5. 存在的问题：1）目前暂不能术中ICG造影；2） 动脉瘤夾有待改进；3）术者必须要有丰富的脑血管外科经验；4）目前处于探索阶段，有待大样本及长期随访观察。

精彩问答

新乡医学院李信晓：

1. 四个病例只有两例提到术中阻断血管，其他两例都是直接分离、暴露、夹闭，不阻断血管夹闭存在的风险就是暴露动脉瘤过程中很容易破裂出血，内镜下视野小，万一破裂出血怎么挽救？

2. 处理海绵窦出血，不用明胶海绵，不用棉片，怎么止血？

3. 经鼻内镜入路夹闭有哪些动脉瘤适合这个入路？

4. 对破裂的动脉瘤和未破裂动脉瘤那个效果好？

5. 术后脑脊液瘘概率？

6. 已破裂动脉瘤内镜下夹闭危险太大，指征如何把握？

7. 为暴露术野，多次提到切除一部分直回，是否合适？对病人有无影响？

洪涛教授：

1. 四个病人均做好了近心端控制的准备，前交通动脉瘤是控制A1段，床突旁动脉瘤的近心端控制：1）岩骨段颈内动脉预置球囊，2）内外环间临时阻断；3）颈内动脉入颅处临时阻断；4）前、后交通控制。这些因为发言时间所限不能每例病人很祥细介绍。

2. 关于海绵窦出血，自创了一种用生物蛋白胶止血的方法，在一些会议上有过介绍，使用方法视频中也有所体现。

3，理论上，经鼻内镜可以夾闭后循环的动脉瘤（中线周围，远心端例外）以及前循环的前交通和床突旁动脉瘤，但受很多因素影响如动脉瘤朝向等，血泡状动脉瘤、无法夾闭的复杂动脉瘤等应为禁忌。但特别适合willis'环的双侧床突旁和前交通的多发动脉瘤，当然动脉瘤朝向合适的话。

4. 经鼻内镜手术最好选择未破裂动脉瘤，但如果大小、朝向合适，三级以下的破裂动脉瘤也可选择。

5. 经鼻内镜手术脑脊液漏随着带蒂粘膜辦的应用，发生率越来越低，我们这四例病人均未发生脑脊液漏，病人恹复快，目前均巳返回工作岗位。

6.前交通动脉夾闭术为显露动脉瘤作部分直回切除是通行做法，从大体上看病人并无明显的神经功能缺失，细微的变化是否存在没有研究，也没有查阅相关文献，抱歉！

湘雅医院Su＇s Anatomy：

1. 几例病例均选择了经鞍结节－蝶骨平台，那么在鼻腔阶段是如何操作的呢：单鼻孔还是双鼻孔？经筛进入蝶窦还是自然口？中上鼻甲是否保留？鼻中隔后份是否切除？

2. 控制颈内动脉的球囊是经血管内途径放置？还是暴露岩骨段颈内动脉后，于骨管内置入球囊？

3. 术中是否有必要结合电生理评估脑血流量？动脉瘤夹闭完成后，目前有没有术中即时的影像学手段评估血管通畅程度和夹闭程度（比如显微镜下的ICG造影）？有没有必要开发这种技术？

洪涛教授：

1. 鼻腔操作过程：判断右侧蝶窦开口位置、切除右侧中鼻甲、备右侧鼻中隔带蒂黏膜瓣、磨除鼻中隔后1/3骨性部分（垂直板）。进入蝶窦阶段，双鼻孔操作，在双侧蝶窦开口连线水平磨开蝶窦前壁，暴露范围根据动脉瘤的位置而定，前交通动脉瘤主要向上方暴露要足够，一般达蝶骨平台水平。床突旁动脉瘤要暴露视神经管，上抬视神经即可暴露眼动脉起始处和床突旁段颈内动脉。

2. 岩骨段颈内动脉临时阻断球囊经股动脉血管内置入，在此过程中完成同侧的BOT试验，如果是阳性，术中临时闭塞颈内动脉会非常谨慎，并行神经电生理监测。我们两例床突旁动脉瘤病例都做了术中神经电生理监测，在监测下进行近心端控制。

3. 内镜相对显微镜在判断动脉瘤的夹闭情况及载瘤动脉的通畅情况是有优势的，内镜下可以看到更大的角度。目前经鼻内镜行颅內动脉瘤夾闭术还不能做ICG造影，此外，有必要研究经鼻內镜专用的动脉瘤夾。

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作者简介

洪涛  教授

南昌大学第一附属医院神经外科主任

洪涛，博士学位，教授，主任医师，博士研究生导师，南昌大学第一附属医院神经外科科主任，从事医疗、科研、教学工作30余年。

1997至今先后赴澳大利亚、日本、韩国、美国进修学习，将所学的神经外科各种知识和技术应用于临床，开展了颅内外血管搭桥术、颅底内镜技术及其它各种微创手术，取得了理想效果。

作为科室负责人，努力继承前辈的事业并发扬光大，使本科室先后获得国家临床重点专科、江西省高水平学科、江西省领先学科，并成为上述学科的学科带头人。个人先后获得“卫生部有突出贡献中青年专家”、“全国卫生系统先进工作者”、赣鄱555人才工程“领军人物”、“江西省卫生系统高层次学术和技术带头人”、“江西省高校学术带头人”、“江西省青年科学家”、“江西省新世纪百千万人才工程人选”。先后主持国家基金资助项目6项，国家科技支撑课题（子课题）2项，国家863计划1项，省部级奖励3项，国家发明专利2项，发表SCI及国家核心期刊论文60余篇。

在全国和地方学会担任多项职务，分别是江西省医学会神经外科学分会主任委员、中国医师协会神经外科医师分会全国常委、世界华人神经外科协会常务委员、中国医师协会脑胶质瘤专业委员会第一届常委、中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会副主任委员、中国抗衰老促进会神经系统疾病专业委员会常务委员、中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会第一届委员会常务委员、中国医师协会神经外科医师分会第四届委员会神经内镜专业、颅底外科专家委员会委员、中国医师协会神经外科医师分会第四届委员会专科医师认证委员会委员、中国医师协会神经外科医师分会第四届委员会专科医师培训基地与建设委员会委员、中国医师协会神经调控专业委员会委员及江西省医学会常务理事。

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洪涛教授：内镜经鼻入路前循环动脉瘤夹闭术初探

（注：与文章开始为同一视频）

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