枕下正中扁桃体下入路切除枕骨大孔脑膜瘤
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【Ref: Dobrowolski S, et al. Clin Neurol Neurosurg. 2016 Jun;145:28-34. doi: 10.1016/j.clineuro.2016.02.027. Epub 2016 Apr 2.】
脑膜瘤是中枢神经系统常见的原发性肿瘤。枕骨大孔的脑膜瘤（foramen magnum meningioma，FMM）较为少见，占颅内脑膜瘤的1.5%-3.2%。手术切除风险很大，疗效取决于肿瘤的位置、大小、神经压迫症状、年龄和病情。手术入路，包括枕下正中入路、经口前入路、颈外侧入路和枕下后外侧入路等。德国Eberhard Karl大学神经外科的S. Dobrowolski等总结采用枕下正中扁桃体下入路切除FMM的经验，发表在2016年6月的《Clin Neurol Neurosurg》上。
2005年8月至2013年7月，共24例FMM患者在该中心接受手术治疗。依据MRI所见，将肿瘤分为腹侧，腹外侧和背侧三类。采用枕下后正中入路，术中用体感诱发电位和运动诱发电位进行监测。麻醉时避免使用吸入性麻醉药和肌松药物。患者取半坐位，术中采用经食道超声监测静脉栓塞的发生。腰穿脑脊液引流以利于牵开小脑组织。枕部正中切口起自枕外隆突至枢椎棘突。于枕外隆凸上方钻孔后切开枕骨，打开枕骨大孔和切除C1后弓。Y形切开硬脑膜，挑开蛛网膜释放脑脊液，抬起小脑。由小脑扁桃体下方暴露肿瘤及周围结构，从肿瘤内部分块切除减压至暴露脑干。再从后组颅神经和椎动脉上剥除肿瘤组织。术后MRI检查，按肿瘤切除范围分为全切除、次全切除和部分切除。
24例患者中，18例女性和6例男性，平均年龄为52岁。最常见的症状为颈枕部疼痛占14例，吞咽困难和步态不稳5例，上肢瘫痪4例。20例患者肿瘤全切除，2例次全切除，2例部分切除。按Simpson脑膜瘤切除程度分级，Simpson I级4例，II级15例，III级1例，IV级4例。3例患者出现术后并发症，1例45岁女性，肿瘤位于前外侧，术后出血而行二次手术，继而并发CSF漏和脑积水行脑室腹腔分流术；1例52岁女性，肿瘤位于前外侧，副神经包绕肿瘤而在肿瘤分离过程中离断，术后发生横窦血栓和肺炎；1例13岁的II型神经纤维瘤病患儿，术后出现一过性失语。所有患者术后症状均获得一定程度的恢复。平均随访45.6个月，仅1例次全切除患者肿瘤复发（图1）。
图1. FMM神经影像学所见。A.头颅MRI矢状位快速水抑制翻转序列（FLAIR）成像，可见腹侧偏左枕骨大孔脑膜瘤，延髓受压移位，舌下神经管受累；B.头颅MRI轴位增强T1加权成像，提示腹侧偏左枕骨大孔脑膜瘤，延髓受压向右移位；C、D.术后MRI矢状位和CT轴位，显示肿瘤完全切除。
作者认为，枕下正中扁桃体下入路向外可到达外侧的Luschka孔，向上可达小脑中脚，可以安全地切除位于腹侧、前外侧和背侧的FMM。但该入路对于向下方过度延伸的脑膜瘤并不适用，可能需要进一步向颈部解剖分离。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，复旦大学附属华山医院王知秋教授审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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