低钙血症与脑出血程度和血肿扩大的相关性
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【Ref: Morotti A, et al. JAMA Neurol. 2016 Nov 1;73(11):1285-1290. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.2252. Epub 2016 Sep 6.】
影响自发性脑出血（ICH）患者预后的因素包括起初血肿体积和血肿扩大。钙离子是凝血级联反应过程中的辅助因子，可能在ICH的病理生理进程中起一定的作用。意大利布雷西亚大学神经科学临床和实验研究部的Andrea Morotti等展开低钙血症与ICH出血量和血肿扩大的相关性研究，结果发表在2016年9月《JAMA Neurology》在线上。
该研究资料来自一项正在进行的单中心前瞻性队列研究，结合作者所在单位从1994年1月至2015年4月的病例数据进行回顾性分析。研究对象纳入标准包括：①首发症状出现的72小时内行头颅CT平扫并诊断为ICH的患者；②入院时检测血清总钙。排除标准包括：①创伤性颅内出血；②出血原因怀疑是颅内肿瘤卒中或血管畸形破裂；③原发性脑室出血；④急性脑梗死后出血。入院时血清总钙水平低于8.4mg/dL（转换为mmol/L则乘以0.25）定义为低钙血症；血肿体积根据CT平扫图像采用AnalyzeDirect 11.0软件计算；复查CT显示血肿体积超过起初血肿体积的30%或增加6ml视为血肿扩大。由于离子钙比血清总钙和蛋白结合钙更能反映钙的代谢水平，亚组研究时采用离子钙水平再次进行统计学分析。
共纳入2103例ICH患者，54.3%男性，45.7%女性；年龄72.7±12.5岁。其中229例（10.9%）入院时显示低钙血症（表1）。从首发症状发生到首次CT检查时间的中位数为4小时（IQR，2-8小时）；起初血肿体积中位数为18ml（IQR，6-48ml）。
表1. 低血钙组与正常血钙组患者的一般情况比较。
低血钙组患者的起初血肿体积中位数明显大于正常血钙组，37ml [ IQR，15-72ml ] 比16ml [ IQR，6-44ml ]（P<0 .001）；低血钙组患者年龄比正常血钙组年轻，68.9±13.1岁比73.1±12.4岁（P<0 .001）；接受抗血小板治疗的比例，低血钙组患者比正常血钙组低，42.8%比49.7%（P=0.049）；更重要的是，低血钙组患者30天内死亡率显著高于正常血钙组，59.8%比44.2%（P<0 .001）。
入院时526例患者同时检测血清离子钙水平。发现离子钙水平与血清总钙水平高度正相关（ρ=0.217， P<0.001）；离子钙水平与国际标准化比值（INR）（ρ=−0.206，P < 0.001）及活化部分凝血活酶时间（APTT）（ρ=-0.112，p=0.02）呈负相关。低钙血症与入院时血压没有明显相关性（收缩压ρ=0.061，P=0.18；舒张压ρ=0.057，P=0.21）。
多元线性回归模型显示，血清总钙水平与起初血肿体积呈独立负相关（β=−0.13，SE=0.03，P <0 .001）。无口服抗凝药患者的血清总钙水平与起初血肿体积的相关性（β=−0.14，SE=0.03，P < 0.001）比口服抗凝药患者（β=−0.12，SE=0.06，P=0.04）更强。离子钙水平与起初血肿体积呈负相关（β=−0.20， SE=0.07，P=0.004），无口服抗凝药患者也呈负相关（β=−0.19，SE=0.08，P=0.02）；口服抗凝药患者呈现的此类相关性较弱（β=−0.18，SE=0.15，P=0.21）。
将1393例复查CT的ICH患者进行多元素logistic回归分析，显示入院时血清总钙（OR=0.72，[ 95% CI，0.54-0.97 ]；P=0.03）或离子钙水平（OR=0.64，[ 95% CI，0.41-1.00 ]；P=0.05）高则血肿扩大风险小。
综上所述，入院时有低钙血症的患者血肿扩大的风险大，这可能与凝血功能损害有关。因此，升高血钙可能是ICH急诊治疗的一个内容。
（湘南学院附属医院神经外科冯梦龙编译，复旦大学附属华山医院陈灵朝博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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