第七章：类固醇| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载
神外资讯经BTF授权连载第四版《重型颅脑创伤救治指南》中文版，今天为大家带来的是由神外资讯编辑黄月凤翻译、江基尧教授和胡锦教授审校的指南第七章《类固醇》，欢迎阅读。
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相关回顾
20世纪60年代早期，人们采用类固醇激素治疗脑水肿。动物实验研究发现，类固醇激素可改善血管通透性导致的脑水肿，减少脑脊液产生，减少自由基产生，及一系列其他有效的结果。此外，在合并脑水肿的脑肿瘤患者围手术期中，给予一定量的糖皮质激素对病患也有诸多益处。
基于在治疗脑肿瘤合并脑水肿患者时的一些有效经验，糖皮质激素目前已在临床中被认为是各种神经外科手术患者的必须用药。在治疗严重创伤性脑损伤（TBI）时，糖皮质激素的使用变得常见。然而，临床研究发现类固醇激素对重症TBI患者无效: 在对现有证据进行系统评价后，Alderson et al.在1997的研究中称，当时并没有足够的数据及证据证实类固醇可改善TBI患者的预后。在Alderson的研究报告中，其报道了使用类固醇激素后，TBI患者的总体死亡概率约为1.04（0.83至1.30），致残概率为0.97（0.77至1.23）。因此作者认为类固醇激素在TBI患者的益处仍然不确定，并建议扩大研究人群至20,000名或更多患者，以检测类固醇的可能治疗作用。随后开展了有关糖皮质激素治疗颅脑创伤前瞻性随机对照试验（Corticosteroid Randomization After Significant Head Injury Trial，简称CRASH）。
I级推荐
目前不推荐使用类固醇来改善TBI患者预后或降低颅内压。在重症TBI患者中，大剂量的甲基强的松龙与死亡率成正相关，被列为禁忌。
与前版比较
目前证据的主体来自于治疗6个月的CRASH研究结果，其结论与前版相同。
证据质量
所有被本版指南收录的I级和II级研究关于“使用类固醇治疗严重创伤性脑损伤的随机对照试验“都是随机对照试验（randomized controlled trials，RCT），其将类固醇与安慰剂的病人做直接比较(表7-1)。本章节的证据质量较高: 先期的两个小RCT报道的结果认为类固醇激素对于TBI患者无效，随后一个大型、多中心的RCT临床研究克服了小RCT的研究设计缺陷，得到了同样的结果。此外，较大的RCT研究还发现类固醇激素具有短期负面影响(在TBI后2周明显升高的死亡率)，以及6个月后较对照组预后更差。因此，目前没有任何研究支持类固醇激素对于TBI患者的益处。
我们将III级临床研究的证据在表7-1，但此研究并未被包含在证据的评估中。
表7-1. Quality of the Body of Evidence (Steroids)
Abbreviations: CRASH=Corticosteroid Randomization After Significant Head Injury Trial, NA=not applicable, RCT=randomized controlled trial, TBI=traumatic brain injury.
适用性
纳入本研究的临床研究均为大型研究，CRASH研究为国际多中心研究。
研究过程
在本版研究中，有四个新的关于类固醇使用的研究报道。经审查后，其中三个被排除在外，因其并不符合本研究主题的入选标准(见附录F)。收录的研究为一项I级临床研究证据，是CRASH研究中的一项为期6个月的临床研究。早期CRASH研究中的使用类固醇2周后的结果在前版指南中被收录。除此之外，来源于前一版指南的两项II级临床研究和五项III级临床研究也同样被列入以下临床试验证据的表格中。
I级和II级临床试验
关于类固醇激素的I级和II级临床试验被列在表7-2。
表7-2. Summary of Evidence: Class 1 and 2 Studies (Steroids)
Abbreviations: CRASH=Corticosteroid Randomization After Significant Head Injury Trial, GOS=Glasgow Outcome Scale, GCS=Glasgow Coma Scale, MRC=Medical Research Council, N=total sample size, RCT=randomized controlled trial, RR=relative risk.
关于类固醇对于治疗创伤性脑损伤患者疗效在1981年和1998年时，在两个II级证据的临床试验中曾进行评价。其中一个相对小的个RCT包括100名患者：治疗组接受甲强龙5毫克/公斤/天治疗，而对照组则不接受甲强龙治疗，两组治疗后在6个月两组患者的死亡率和GOS评分无显著差别。而在亚组分析显示中显示，如果治疗组患者在治疗前3天内出现显著症状改善，则其长期预后优于安慰剂组病患。在1998年,马歇尔等人开展了一个规模更大的RCT，其类固醇激素使用的是人工合成的21-氨基类固醇-替拉扎特，比较类固醇激素对于严重TBI患者的治疗效果，共纳入957名患者，研究结果同样显示替拉扎特无效。
在2004年，CRASH临床试验报道了一项国际多中心的，关于甲强龙的研究报告，其包括了来自于49个国家239家医院的共10,008名患者。受试者被随机分组后，治疗组接受2 g静脉静脉推注，随后0.4毫克/小时48小时静脉维持，而安慰剂组则接受安慰剂治疗。入选标准是>16岁，GCS<14分，入院时受伤时间8小时内。排除标准包括患者具有任何明确的糖皮质激素使用适应症和禁忌症。
数据监测委员会在研究入组工作进行了5年零2个月将试验终止，原因为初步分析结果显示甲强龙对于TBI患者具有害：在治疗两周后，治疗组的死亡率是21%，而对照组仅为18%，治疗组的相对死亡风险为1.18(95% CI 1.09 - 1.27,p = 0.0001)，而且将颅脑损伤患者纳入统计学分析后，未见相对死亡风险降低。作者指出，治疗组的高死亡率原因并不清楚，但绝非由于类固醇激素使用导致的感染和消化道出血引起。6月后，Edwards 等人对同一批病人进行了治疗后6个月随访(n = 9,673)。与之前的结论类似，Edwards发现类固醇激素的死亡率(25.7%)显著高于对照组(22.3%)(95% CI 1.07 to 1.24; p=0.0001)。此外,治疗组的患者发生不良事件的概率（死亡和重度残疾38.1%）显著高于无不良事件发生的概率（36.3%）(RR 1.05; 95% CI 0.99 to 1.10; p=0.079)，这些结果也支持了最初CRASH的研究结论：使用糖皮质激素对于重症TBI患者有害。我们将2周和6个月CRASH研究报告中重症TBI患者的死亡率列在表7-2。
III级临床研究
表7-3列出所有关于使用类固醇激素的III级临床研究。
表7-3. Summary of Evidence: Class 3 Studies (Steroids)
Abbreviations: ICP=intracranial pressure, GCS=Glasgow Coma Scale, TBI=traumatic brain injury.
目前为止，共有来自1976至2004年的五项研究被评定为III级证据。Faupel等人最先于1976年报道了类固醇对于重症颅脑患者的死亡率有所改善，但并不影响总体预后，因为幸存患者均表现出现了重度残疾。相类似的结果也在其他四项研究中被报道，证实类固醇治疗TBI患者并无任何受益。
（神外资讯编辑黄月凤翻译，复旦大学附属华山医院神经外科副主任胡锦教授审校，中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授终审）
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