内镜下扩大经鼻蝶入路切除鞍上颅咽管瘤
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【Ref: Fomichev D, et al. World Neurosurg. 2016 Oct;94:181-187. doi: 10.1016/j.wneu.2016.06.124. Epub 2016 Jul 9.】
颅咽管瘤毗邻重要的解剖结构，如下丘脑、垂体柄、视神经、视交叉和重要血管。于是，决定手术入路的选择和期望最大程度切除肿瘤又不发生并发症具有一定的难度。目前，用于鞍上颅咽管瘤切除手术，仅有经额下入路、翼点入路、经胼胝体入路或联合入路。俄罗斯莫斯科Burdenko神经外科研究所的Fomichev D等采用内镜下扩大经鼻蝶入路切除鞍上颅咽管瘤，评估该入路对患者视力、内分泌和并发症的影响，结果发表于2016年10月的《World Neurosurg》杂志上。
扩大经鼻蝶窦入路是切除蝶鞍前底部、蝶骨平台和鞍结节等骨质结构，从鞍隔上入路到达肿瘤部位。该研究共纳入136例鞍上颅咽管瘤患者，女性76例，男性60例；平均年龄49.3岁（表1）。25例患者有既往颅咽管瘤手术史，2例放疗史。术后患者平均随访42个月。术前、术后1个月或1.5个月进行内分泌检测各一次，以后每6个月重复检测。术前、术后均进行视野和视力检查。术前和术后4个月MRI扫描，以后每8-10个月复查一次。
表1. 136例颅咽管瘤患者临床基本特征。
手术在磨除上述的前颅底骨质后，可见到肿瘤。先打开肿瘤包膜，释放瘤内囊性内容物，以减少肿瘤体积。再把残留的实质性肿瘤仔细地逐步地与视神经、视交叉、垂体柄、额叶底部和前交通动脉复合体等重要结构分离开来，边剥离边切除。最后彻底止血，进行颅底重建修补（图1）。
图1. 30度内镜下术野照片。A.切除鞍结节和蝶骨平台；B.打开硬膜，1：视交叉，2：垂体，3：颅咽管瘤；C.使用超声吸引器切除肿瘤基底部，1：颅咽管瘤，2：吸引器；D.切开肿瘤囊性部分包膜，解剖周围血管神经组织，1：左侧后交通动脉，2：左侧颈内动脉，3：左侧大脑后动脉，4：肿瘤，5：手术器械；E.从三脑室切除肿瘤，1：左侧丘脑，2：肿瘤，3：左侧室间孔；F.肿瘤切除后，探查三脑室，1：室间孔，2：丘脑，3：脉络丛。
结果显示，98例（72%）患者肿瘤全切除（GTR），明显优于经颅显微手术全切率30%-59%。27例术后复发，其中22例进行立体定向放射治疗。121例术后视力或视野得到改善，15例术后视力损害加剧。术前视野缺损患者中，58例术后显著改善，11例恶化。术后内分泌功能无改善，新发下丘脑-垂体功能障碍58例。出现短暂的精神失常15例，其中2例成为永久性精神障碍。5例术后出现暂时性偏瘫或颅神经损害。脑脊液漏发生率较高，常需二次手术修补，与手术者的经验相关。此外，并发症有颅内感染，如脑膜炎，感染常继发于脑脊液漏。术后平均随访42个月；6例（5.8%）患者死亡（表2）。
表2. 136例患者手术的预后。
作者指出，扩大经鼻蝶入路可获得很好的术野，不牵拉脑组织而直接暴露鞍上颅咽管瘤，减少垂体、垂体柄、下丘脑和视束的损伤。术中的动脉或静脉出血是一个严重的问题，需要团队协调配合解决。该术式对于切除鞍上颅咽管瘤具有效果好，创伤小，并发症相对较少和死亡率低等优点。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，复旦大学附属华山医院陈灵朝博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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