颅脑创伤-神经重症病例周刊（第5期）| 颅脑损伤迟发血肿术后二次手术一例
今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第五期，由四川大学华西医院神经外科颅脑创伤专业组组长杨朝华教授团队带来的病例：颅脑损伤迟发血肿术后二次手术一例。文末由“神外资讯中国颅脑创伤-神经重症专家组”委员高国一教授、江荣才教授分别对病例做出了精彩点评，欢迎阅读。
【颅脑创伤-神经重症病例周刊】往期回顾
精彩点评
这是一例比较典型的颅脑外伤二次手术的病例，两次手术处理的方案都是合理的。在这个病人病情中，有两条线索隐含其中，一条线索是临床上，患者出现典型的中间清醒期，之后确诊为硬膜外血肿，并手术治疗，此后颞叶挫伤融合成迟发性出血，再次手术治疗。另外一条线索是病理机制上，伤后即有左侧半球的脑肿胀，与少量占位性病损不相匹配地出现左侧环池受压，第一次手术行血肿清除及减压后，缓解了血管源性脑肿胀，伤后第四天，脑血管调节功能应大部分已恢复，此时颞叶肿胀转为细胞性水肿为主，导致环池再次受压脑疝。该病例处理的关键环节在于，第一次手术后，采取合理的重症监护措施，维持血压平稳，控制交感兴奋，采取血标志物判断迟发出血风险，合理使用止血药物，对控制病情进展也许会有帮助。病例再次证明减压性手术的临床效果，也提示在当前颅脑创伤重症监护理念措施已近乎成熟的医疗状况下，缺少颅内压监护，对于病人病情判断和处理的时效性和针对性会大打折扣。
高国一 教授
副主任兼颅脑创伤-神经重症专业组组长
上海仁济医院神经外科
精彩点评
1.果断二次手术。没有因为血小板低于正常而顾忌必要手术；2.果断气管切开。关注点：1.血小板低下还是得高度重视：原因是由于一次手术导致消耗？还是继续出血中导致的消耗？有没有术前复查过？低到多少手术就真的不能做了？结合血红蛋白也低和颅内出血量不算巨大，没有多发伤，应该是第一次手术失血所致。血小板尽管低，但大于7万，积极补血或补血小板再手术可行且必要；扩大骨瓣是扭转乾坤之妙着，患者之活即在此。2.气管切开指征常常有争议，很多人犹豫不决。当气道管理困难，质量不高，而患者呼吸频率明显升高，有低氧分压伴随或不伴随二氧化碳分压升高，切开对患者有益。幸运点：1.二次手术没有发生颅内感染，说明二次术者操作规范，技艺精湛；2.肺感染所怀疑致病菌非难治性菌，可见病房管理好。疑问点：入院前后2周多，营养如何补充的？未见交待，此被忽略细节可能是肺感染不重可控的关键环节之一。
江荣才 教授
副主任兼NICU主任
天津医科大学总医院神经外科
【颅脑创伤-神经重症病例周刊】往期回顾
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