夹闭复发性颅内动脉瘤的手术要点
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【Ref: Kivelev J, et al. World Neurosurg. 2016 Dec;96:1-9. doi: 10.1016/j.wneu.2016.07.091. Epub 2016 Aug 6.】
目前，动脉瘤夹闭或栓塞后复发的检出率在上升。手术夹闭动脉瘤的复发率在0.02%-0.52%之间。残留或复发性动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血（SAH）发生率，10年和20年随访结果分别为1.4%-2.2%和9%-12.4%。对复发性动脉瘤，一般倾向于再次夹闭治疗。日本札幌市Teishinkai医院卒中中心的Juri Kivelev等总结其所在医院手术夹闭复发性动脉瘤的经验和患者长期随访结果，阐述夹闭复发性动脉瘤的手术要点。文章发表于2016年12月的《World Neurosurgery》上。
该研究共纳入2005年1月至2014年2月在札幌市Teishinkai医院和Asahikawa红十字会医院治疗的44例复发性动脉瘤患者，其中男10例，女34例；平均年龄63岁。首次治疗前，11例为破裂动脉瘤，33例为未破裂动脉瘤。首次治疗后平均随访时间7.6年。复发性动脉瘤的治疗，包括单纯手术夹闭19例，夹闭加辅助性动脉搭桥术6例，搭桥术加动脉瘤孤立10例，近心端栓塞加搭桥术9例。
复发性动脉瘤夹闭手术要点：
1. 动脉瘤分离：根据动脉瘤位置常采用改良翼点入路。经侧裂入路要避免损伤侧裂的浅表静脉。术中出血时，使用止血纱或明胶海绵压迫止血或缝合止血，不建议电凝止血。要充分暴露侧裂的浅表静脉、深静脉、大脑中动脉分支、颞叶钩回和动眼神经，获得较宽敞的术野，可防止脑牵拉和动脉瘤夹闭过程中损伤载瘤动脉和发生动脉瘤破裂。涉及颈内动脉（ICA）前床突动脉瘤，在硬膜外磨除床突部骨质，暴露视神经管；切除远端和近端硬膜环，显露ICA海绵窦段的近心端。看到瘤顶和以前的瘤夹后，再继续分离（图1）。
图1. 分离动脉瘤。
2. 辅助性动脉搭桥术：术前对需要搭桥的血管在影像学上仔细分析，以避免夹闭术后发生严重的缺血并发症。选择搭桥术的依据，包括复发性动脉瘤的大小和位置，以及以前手术的次数和动脉粥样硬化的严重程度。通常情况下，夹闭几次失败的病例必须考虑进行搭桥的辅助治疗。据作者经验，该手术适用于单纯夹闭治疗恢复不佳患者。搭桥类型有低流量搭桥（LFB）或高流量搭桥（HFB），根据载瘤动脉远端血管直径和侧支循环血管对供血区的影响决定LFB或HFB。LFB的常用供体血管为颞浅动脉（STA），HFB的移植血管常为桡动脉或大隐静脉。作者认为，大隐静脉管径偏大，术后可能出现高灌注综合征或颅内出血风险。对于复发性颈内动脉动脉瘤，可采用双保险式搭桥，即在同侧大脑中动脉M2段分支上，同时作LFB和HFB（图2）。临时性阻断ICA时，可以在HFB中监测血压。搭桥血管吻合结束和血压控制满意后，进行下一步解剖分离和移除原来的动脉瘤瘤夹。
图2. 同侧大脑中动脉M2段分支上，同时作LFB（浅紫色）和HFB（深紫色）。
3. 拆除旧瘤夹：旧的瘤夹干扰术野和妨碍新瘤夹置入，应该去除。旧瘤夹通常被周围结缔组织紧密包裹，可以使用小的手术刀和显微剪轻柔的切开包裹的结缔组织，暴露瘤夹表面（图3）。如果以前手术置入多枚瘤夹，取出所需时间较长，或需进行临时性阻断。
图3. 剪断包裹瘤夹的结缔组织以便去除之。
4. 取出动脉瘤腔内的弹簧圈和清除血栓：如果首次治疗是弹簧圈栓塞，为了正确置入新瘤夹和消除占位效应，需清除动脉瘤腔内的弹簧圈和血栓。通常临时性阻断血管和夹闭瘤颈，打开瘤腔即可取出弹簧圈（图4）。清除弹簧圈和血栓后，看到瘤颈并分离，最终置入新瘤夹。
图4. 取出动脉瘤腔内弹簧圈。
5. 置入新瘤夹：夹闭复发性动脉瘤常需要多个瘤夹，以便完全夹闭瘤颈。在完全夹闭不可能做到时，通过适当地调整瘤夹的位置，最大程度的夹闭动脉瘤。对于瘤壁厚和动脉粥样硬化的动脉瘤，需要缝合瘤腔边缘，以便瘤夹置入夹闭。采用常规瘤夹和带孔瘤夹的不同组合实现最终夹闭（图5）。处理巨大型动脉瘤时，可以先进行抽吸减压。瘤腔缩小有助于看清和牵拉动脉瘤，同时保护周围结构完整。
图5. 使用弧形夹和带孔瘤夹夹闭动脉瘤。
该研究结果显示，对大多数复发性动脉瘤患者来说，显微开颅夹闭术安全有效，84%的患者有良好的预后。同时，把握好手术指征，术前严密计划，通过完美的手术操作以确保术后患者顺利恢复。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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