远外侧入路夹闭VA-PICA动脉瘤，必须磨除枕髁吗？
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【Ref: Seoane P, et al. Neurosurgery. 2017 Apr 4. doi: 10.1093/neuros/nyw136. [Epub ahead of print]】
在神经外科手术入路中，已不再大范围磨除颅底骨质。例如，远外侧入路夹闭椎动脉-小脑后下动脉（VA- PICA）动脉瘤时，磨除枕髁及其邻近结构可发生并发症。美国亚利桑那州圣约瑟医院巴罗神经科学研究所神经外科的Pablo Seoane等回顾性分析该医学中心未磨除枕髁的远外侧入路夹闭VA-PICA动脉瘤患者的临床预后，结果发表于2017年4月的《Neurosurgery》在线。
2005年5月至2012年12月收治的56例未破裂或破裂的VA-PICA动脉瘤患者，均经远外侧入路夹闭动脉瘤，术中未磨除枕髁。作者分析患者的临床表现、手术过程、术前术后影像学检查和随访结果。通过DSA或CTA诊断动脉瘤的解剖部位，并根据动脉瘤位置分为PICA的延髓前段与延髓外侧段两组，比较两组术后GOS预后评分、mRS评分和并发症。
56例患者中，男性21例，女性35例；年龄为18-84岁，平均55.1岁。34例（60.7%）为破裂动脉瘤，22例（39.3%）未破裂动脉瘤。动脉瘤位于PICA的延髓外侧段27例（48.2%），位于延髓前段25例（44.6%），扁桃体延髓段1例（1.8%）和末端扁桃体段3例（5.4%）。所有患者动脉瘤均完全夹闭；此外，3例行搭桥术，其中2例枕动脉—PICA搭桥，1例PICA-PICA搭桥。
术后随访时间8-91个月，平均49.5个月。52例（92.9%）患者GOS评分4或5分；mRS评分0-6分，平均1.78分；1例患者死亡；住院期间21例（37.5%）发生并发症，多为短暂性，包括颅神经功能障碍、分流依赖性脑积水、脑卒中和感染。
病例1：66岁，女性患者。意外发现颅内未破裂动脉瘤入院。CTA提示左侧VA-PICA动脉瘤，瘤顶指向后上方，位于PICA的延髓前段，在颈静脉结节水平。患者为优势颈静脉结节，对于该解剖变异，通常需要磨除枕髁。最后，通过释放脑脊液和切断第一颈神经齿状韧带，获得良好的术野，未磨除枕髁。
图1. A.CT轴位提示左侧VA-PICA动脉瘤；B.CTA三维重建图像显示左侧PICA动脉瘤，位于延髓前段；C.CT骨窗可见左侧优势颈静脉结节（箭头所指）；D.术后CT示枕髁完整。
病例2：60岁，男性患者。因蛛网膜下腔出血和小脑血肿入院。第一次行后颅窝血肿清除＋去骨瓣减压术；二期手术行远外侧入路PICA延髓外侧段动脉瘤夹闭，术中未磨除枕髁，动脉瘤成功夹闭。
图2. A.术后CT轴位骨窗图像可见左侧PICA动脉瘤处的动脉瘤夹；B.术前CTA三维重建图像提示左侧PICA延髓外侧段动脉瘤（箭头）；C.动脉瘤夹闭后，CT骨窗图像示枕髁完整；D和E.CTA三维重建图像见动脉瘤夹闭成功。
综上所述，该组VA-PICA动脉瘤患者经远外侧入路未磨除枕髁，而动脉瘤均完全夹闭，预后良好。作者指出，确实因视野暴露需要时，也可磨除枕髁。
（湘南学院附属医院神经外科冯梦龙编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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