处理复杂性大脑中动脉动脉瘤的搭桥术设计
如欲投稿请点击
长按二维码或点击“阅读原文”查看原文
【Ref: Tayebi Meybodi A, et al. J Neurosurg. 2017 Sep;127(3):463-479. doi: 10.3171/2016.7.JNS16772. Epub 2016 Nov 4.】
大脑中动脉（MCA）动脉瘤通过小骨窗开颅夹闭，一般比较容易；分离外侧裂后可以在直视下安全操作。宽颈动脉瘤选择性使用相交夹、重叠夹、尖桩栅栏夹、串列夹或开窗管状夹等直接夹闭并重建血运。血管内栓塞治疗因复发率较高、有再治疗和再出血风险；血流转向装置常会覆盖豆纹动脉或其它穿支动脉，导致重要的穿动脉闭塞，发生缺血性脑卒中。因此，处理大脑中动脉动脉瘤，以手术直接夹闭作为首选。复杂性大脑中动脉动脉瘤的治疗具有一定难度，对不适宜做血管内介入或直接夹闭治疗时需要血管搭桥。搭桥技术包括传统的颅外-颅内（EC-IC）动脉旁路搭桥或颅内-颅内（IC-IC）动脉搭桥等。美国加利福尼亚大学旧金山分校神经外科的Ali Tayebi Meybodi等根据大脑中动脉动脉瘤的部位，通过研究提出一种综合性和灵活的设计，选择最佳的多血管搭桥方案，其结果发表于2017年9月的《J Neurosurg》上。
有以下特征的MCA动脉瘤视为复杂性动脉瘤：瘤腔内血栓形成、真菌等感染所致动脉瘤、瘤颈处动脉粥样硬化性内膜增厚或钙化、瘤径直径≥25mm、呈梭形或扩张延长形、蛇形动脉瘤、分支动脉起源于动脉瘤侧壁或呈钝角起源于动脉瘤基底以及涉及或不涉及豆纹动脉（LSAs）的动脉瘤。依据动脉瘤与MCA分叉处的关系将其分为分叉前动脉瘤、分叉处动脉瘤和分叉后动脉瘤（图1）。
图1. A.依据与MCA分叉处关系分为分叉前（PreBif）、分叉处（Bif）及分叉后（PostBif）动脉瘤，分叉后动脉瘤位于外侧裂、侧裂的岛窝或岛盖；B-C.标准翼点入路；D.眶颧入路和广泛打开侧裂进行搭桥。
作者收集1998年1月至2015年3月间确诊为复杂性大脑中动脉动脉瘤需要行搭桥术的30例患者，共计30个动脉瘤。动脉瘤位于分叉前动脉瘤8个，分叉处动脉瘤5个，分叉后动脉瘤17个（表1）。
表1. 30例复杂性MCA动脉瘤患者的临床和血管特征。
24例动脉瘤采用翼点入路，6例动脉瘤经眶颧-翼点入路和经侧裂入路。12例患者行EC-IC搭桥，13例作IC-IC搭桥，5例为复合型搭桥。EC-IC搭桥包括8例STA-MCA搭桥和4例高流量带蒂血管搭桥。IC-IC搭桥者包括6例血管再吻合、3例血管再移植、1例M3-M3原位搭桥和3例IC带蒂血管搭桥。复合型搭桥包括2例ECA-SVG-MCA-MCA和大脑前动脉A1段的ACA-RAG-MCA-MCA搭桥、2例STA-MCA搭桥联合IC-IC搭桥和1例血管再吻合、再移植及STA-MCA搭桥（表2）（注：ECA，颈外动脉；SVG，隐静脉移植；MCA，大脑中动脉；ACA，大脑前动脉；RAG，桡动脉移植；STA，颞浅动脉）。
表2. 30例复杂性MCA搭桥技术。
MCA动脉瘤搭桥方法选择取决于部位分类，即分叉前、分叉处和分叉后动脉瘤。豆纹动脉的参与决定分叉前动脉瘤的治疗方法（图2）。
图2. 复杂性MCA动脉瘤搭桥术的设计。
8例患者中6个动脉瘤将豆纹动脉移位，均被夹闭或切除。其中2个动脉瘤切除的同时进行血管再吻合（图3）。
图3. 分叉前动脉瘤。A.73岁男性颅脑CT轴位成像显示左侧巨大型MCA动脉瘤伴瘤内血栓形成；B.DSA显示有一支小血管从M1段近端至MCA分叉部间发出；C.分开外侧裂后，可见MCA近端至M1段血栓性动脉瘤；D.对MCA近端的M1段进行重建；E.术后DSA显示动脉瘤完全消失，MCA血运重建再通。
治疗分叉前动脉瘤取决于是否涉及豆纹动脉。该研究中，75%的分叉前复杂性MCA动脉瘤位于豆纹动脉的近端或远端，而在动脉瘤段无LSA参与，因此可以孤立动脉瘤，并将动脉瘤切除和重建M1段（图4）。
图4. 未累及豆纹动脉（LSA）的MCA分叉前动脉瘤搭桥术。A.前斜位观，切开额叶向下至岛叶；B.直接切除动脉瘤后血管再吻合；C.张力高者可行带蒂血管移植；D.或者动脉瘤近端夹闭后使用大隐静脉或桡动脉移植段行与动脉瘤远端的EC-IC高流量搭桥术。
分叉处动脉瘤的治疗取决于动脉瘤的破裂情况（图2）。5例患者为分叉处动脉瘤，其中4例表现为蛛网膜下腔出血（SAH）。处理MCA分叉处动脉瘤，并行搭桥术（图5）。
图5. 分叉处动脉瘤。A.DSA显示MCA分叉处下干起源于动脉瘤基底，沿M1段走向；B.血管造影3D图像显示分叉上干也起源于大脑中动脉瘤的基底，向上走向；C.双重再移植血管搭桥术将分叉上干与血管移植段进行端侧吻合；D.再将移植段远端与分叉下干进行端侧吻合；E.动脉瘤完全孤立并切开；F-G.术后血管造影前后位和侧面观显示动脉瘤完全消失。
当分叉部MCA动脉瘤夹闭失败时，需要孤立动脉瘤并进行多血管吻合。联合进行2种或2种以上的搭桥方法重建分叉部，如双重再移植血管搭桥（图6）、EC-IC加IC-IC搭桥、2种IC-IC搭桥和2种EC-IC搭桥。
图6. MCA分叉部动脉瘤搭桥设计。A.前斜位观，切开额叶向下至岛叶暴露动脉瘤及相关血管；B.动脉瘤近端夹闭后使用大隐静脉或桡动脉移植段行动脉瘤远端的EC-IC高流量搭桥；C.A1-M2-M2血管双重再移植联合搭桥，即动脉瘤孤立后使用移植血管行A1-M2端侧吻合联合两支M2的侧侧吻合。
MCA分叉后MCA动脉瘤的治疗设计取决于动脉瘤在MCA的M2上的位置（图2）。可以运用除了EC-IC外所有的搭桥方法，因为动脉远端不需要高流量。最常见的血管搭桥为STA-MCA吻合。在2例患者中，分别进行血管再移植和带蒂血管搭桥，1例原位血管搭桥（图7）。
图7. 分叉后MCA动脉瘤搭桥设计。A.57岁女性患者，颅脑MRI-T1冠状位增强显示右侧MCA远端动脉瘤；B.DSA示动脉瘤位于岛叶M2段，将动脉瘤近端栓塞，远端进行M3-M3原位搭桥吻合；C.闪光荧光技术确定顶后动脉未受累；D.角动脉作为原位供体血管，将两支皮质动脉侧-侧吻合；E.追踪从动脉瘤至皮质表面的输出端动脉，以确定搭桥位置；F.术后血管造影显示动脉瘤完全消失。
通过经侧裂入路暴露分叉后M2段动脉瘤和经侧裂远端入路暴露M3段动脉瘤，如从外侧裂近端和岛盖上方到达岛叶MCA动脉瘤（图8）或MCA岛盖段动脉瘤（图9），进行孤立动脉瘤和不同方法的搭桥术。
图8. MCA分叉后岛叶近端或外侧裂动脉瘤搭桥设计。A.前斜位观，切开额叶向下至岛叶；B.切除动脉瘤后直接血管再吻合；C.动脉瘤孤立后，载瘤血管远端从瘤体上切断后与另一支M2行端侧吻合；D.动脉瘤孤立后，原位血管搭桥（侧侧吻合）；E.动脉瘤切除后使用带蒂血管搭桥；F-H.联合搭桥。
图9. MCA分叉后岛盖处动脉瘤搭桥术。A.前斜位观，切开额叶向下至岛叶；B.动脉瘤切除后行端-端联合端-侧血管再吻合；C.动脉瘤孤立，载瘤动脉远端分支与邻近MCA分支端-侧血管再移植；D.动脉瘤孤立后，原位血管侧-侧搭桥；E.带蒂血管搭桥。
M2段远端动脉瘤不容易接近或显露，因为输出端动脉埋藏在岛叶深部。采取孤立或切除以及IC-IC搭桥不能达到治疗目的，而应采用近端夹闭和远端STA-MCA搭桥方案（图10）。这类动脉瘤较常见，占MCA分叉后动脉瘤的1/3。
图10. MCA分叉后岛叶远端动脉瘤搭桥。A.前斜位观，切开额叶向下至岛叶；B.动脉瘤近端夹闭后行远端STA-MCA搭桥。
结果显示，29例患者术后动脉瘤完全闭塞，1例小动脉瘤残留。搭桥血管的通畅率为90%；无手术死亡，90%患者的病情术后得到改善，80%患者预后良好；2例分叉前动脉瘤患者预后不良。作者依据患者动脉瘤病理学特征、输入端和输出端动脉解剖以及需要的血流量设计合适的搭桥方案，进行动脉瘤处理（图2、11）。
图11. 5种MCA动脉瘤位置和7种搭桥方法选择。
作者指出，MCA动脉瘤手术的搭桥选择取决于动脉瘤的位置、豆纹动脉的解剖以及动脉瘤破裂情况。所有的MCA动脉瘤处理不存在统一的搭桥方法，但该研究提出的灵活设计可以指导手术医师选择合适的EC-IC或IC-IC搭桥术。
（宁夏医科大学总医院李信晓编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
相关链接
神外资讯微信公众订阅号可以置顶啦！！！打开手机微信（6.3.16以上版本），找到订阅号中的神外资讯公众号，打开并点击右上角头像，进入神外资讯详细信息页面后，选择置顶公众号，这样您就可以将神外资讯置顶啦！从此，重要信息不再错过哦！
《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权，经许可转载文章时请清楚注明来源为“神外资讯”。《神外资讯》，欢迎您转发朋友圈。