重视对创伤性颅脑损伤的预防、护理和研究
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【Ref: Maas AIR, et al. Lancet Neurol. 2017 Dec;16(12):987-1048. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30371-X. Epub 2017 Nov 6.】
比利时安特卫普大学医院神经外科的Andrew I R Maas等就创伤性脑损伤的预防、护理和研究的现状和改进问题撰文，发表在2017年11月的《Lancet Neurol》在线。对该文章重点简述如下：
创伤性脑损伤（TBI）危害人类健康问题早就摆在卫生保健机构面前。在全球，每年有超过5000万人遭遇TBI。据估计，全世界人口的一半，在其一生中有一次甚至多次TBI。TBI是青年人死亡的主要原因，也是所有国家各个年龄段人群的主要死亡和致残疾的病因。因TBI，全球每年经济耗费约4000亿美元。造成低收入和中等收入国家（LMICs）应付残疾和死亡的负担过重。因此，急需提高预防和研究TBI方面的投入，以减轻TBI所致的巨大负担和社会成本。
TBI的流行病学特征近年发生变化：在高收入国家，TBI的老年人数增加，主要是由于摔伤；而在中低收入国家中，道路交通事故造成的TBI负担上升。目前，有关TBI、与TBI相关死亡的比例以及脑外伤的经济影响数据报告是不完整的，并且在不同国家之间有很大的不同。因此，需要提供准确的流行病学和卫生经济数据为制定卫生保健政策和预防方案提供信息。先进的护理系统对于TBI患者的管理至关重要。但在临床实践中，精确实施方案的差异很大；常在护理流程中发生脱节。所以应将护理系统的优化提上议程，使其在患者预后和社会成本方面产生实质性的收益。
TBI是一个非常复杂的疾病；有关治疗指南和推荐所具有的有力证据非常有限。而且，现有的大多数多中心临床试验都没有准确地反映真正的疗效。TBI患者的治疗方法是基于笼统的指导方案，并没有切实地针对患者个体的需求。由于TBI患者病情轻重不一，现有的评估手段对原发性损伤和疾病严重程度的描述太过简单，尝试个性化治疗具有严峻的挑战性。当前，基因组学、血液生物标志物、磁共振成像（MRI）和病理生理的多模态监测为改善临床症状和疾病进展可能提供新的研究途径；也有助于理解发病机制，促进针对患者的个体化治疗。
对患者个体化管理过程中，评估治疗和护理的有效性取决于准确的数据量化。但是，目前临床上使用最多的是类似于GCS评分的简单的评估方法，与准确的量化相差甚远。多模态监测可以提高临床监测的功效，对研究工作和患者护理方面至关重要。需要寻就更好的方法，即预后模型来诊疗轻度损伤患者的长期后遗症。预后模型可以帮助临床医生向患者和亲属提供可靠的预后信息，同时也可以促进不同医学中心和国家之间的护理比较。因此，迫切需要进一步开发TBI的预后模型，特别是对于不太严重的TBI。有效性比较研究（CER）为TBI患者的护理多样化提供机会，并能够在现有条件下评估疗效；高质量的CER研究可以提供有力的证据来支持指南的建议。
作者提出以下建议：
在TBI的流行病学研究方面，应推荐的内容有，1为解决TBI的全球性健康问题，努力的重点是预防TBI、改进护理效果和促进临床研究，通过这些手段提高治疗效果而减轻TBI的经济负担和社会影响。2严谨的流行病学研究，利用流行病学的模式发现TBI的高危人群、确定TBI的预防和管理方向。3必须就TBI的定义和标准化流行病学监测达成国际共识，以便准确计算发病率、流行率和死亡率，以及比较社区、医院住院护理的有效性。4研究儿童和成年人TBI流行病学特征，更好地理解TBI患者的预后和神经系统功能障碍的转归。
在TBI的卫生经济学研究方面，应推荐的内容有，1迫切需要更有效的脑外伤预防策略，提高脑外伤患者康复保健的效果，以节约成本。2对直接和间接成本进行严格、长期的研究，研究结果可以合理地指导TBI临床护理和研究的资源分配。3卫生经济研究方法需设立国际标准化，以便对TBI护理成本开展一致的衡量和比较。
在TBI预防研究方面，应推荐的内容有，1提高对与运动相关的TBI的认识，特别是重视在高风险群体中的预防。2世界卫生组织关于道路安全的建议必须在所有国家实施。3应该及时处理轻度TBI后出现的早期继发性损伤；职业体育组织为儿童运动员和业余运动员做好评估，排除任何有怀疑脑震荡的人录用至职业体育组织。4预防方案应针对儿童和青少年通常发生TBI的环境，例如世界范围内的公路汽车安全，自行车、摩托车用户应戴头盔，进行冰球等体育活动时也使用头盔；指导儿童的父母参加体育活动。5探讨制定预防虐待儿童的新法规。6预防措施和医疗服务需要适应TBI不断变化的流行病学模式，特别是进入老龄社会防止老年人跌倒。
在TBI护理研究方面，应推荐的内容有，1改进对急性颅脑损伤患者的护理，以减少TBI对患者、家属和社会的影响。2建立最佳TBI的急救路径或干预措施，以提高护理质量，改善TBI护理的成本效益。3通过患者的急诊护理、康复和重新融入社区，确保护理连续性应成为相应政策的重点。4将严重脑外伤的成人和儿童患者转移到专科中心。5应根据当地需求和资源的可用性，制定中低收入国家TBI护理方案。
在TBI临床管理研究方面，应推荐的内容有，1需要强有力的证据来指导医疗，包括外科和康复干预的方针，改善TBI患者的预后。2开展临床研究解释TBI临床表现的多样性。强调在理解个体病理生理学和临床需求的情况下实施个性化的管理方法。3开展宣传活动，提高临床医生对指导措施的共识。
（兰州大学第二附属医院薛鑫编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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