颅底外科学习感悟（七）：经典的力量
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的随笔：颅底外科学习感悟（七）--经典的力量，欢迎阅读、分享！
其一，natural pathways of the cisternal systems，脑池系统自然通道。
Yasargil教授，在其经典文献——
《Microneurosurgery: Principles, Applications, and Training》中特别强调：Microneurosurgery encompasses a cogent, cohensive concept comprising noninvasive approaches along the natural pathways of the cisternal systems, to reach the lesions of the central nervous system and to completely and skillfully eliminate them, the goal being to achieve, a “pure lesionectomy”.
笔者理解为，沿着脑池系统自然通道抵达病变，这样的手术入路，是“无创”入路，是对脑实质组织的“无创”。从英文的求真贵确出发，noninvasive approaches与 minimally invasive approaches是不同的概念，两者的内涵与外延均有差别。确实如此，“无创”怎么能等同于“微创”呢？
这样想来，部分神经外科医师，行翼点入路或额外侧入路前交通动脉瘤夹闭时，为方便显露，有时切除部分直回的做法，是“微创”，而不是“无创”。又例如，行后纵裂入路时，切除胼胝体压部，抵达第三脑室后部、松果体区的做法，也是“微创”，而不是“无创”。
为什么会造成切除部分直回了呢？笔者认为是对Yasargil教授的“noninvasive approaches along the natural pathways of the cisternal systems” 理解不够深刻，具体执行中又不到位所致。也有的术者说，开颅骨瓣足够低，足够大，但确实显露困难，切除部分直回实乃无奈之举。
扪心自问，我们充分开放各个脑池了吗？四个间隙、前纵裂池，充分开放了吗？
我们是不是轻易放弃了“无创”之理想，顺而走到“微创”的道路呢？
沿着脑池系统自然通道，充分开放各个脑池，是“无创”操作，因为并没有伤及脑实质组织。显露，是系统工程，从切口、皮瓣，到骨瓣位置、大小，再到脑裂、脑池充分开放。
沿着脑池系统自然通道，理念的延伸是transsulcal approach，即沿脑沟入路。皮层造瘘，不是从脑皮层进入造瘘，而是从脑沟、移位的脑沟进入造瘘。
其二，tumor pathway, 肿瘤通道。
以听神经瘤切除为例，开放枕大池、桥小脑角池，沿脑池系统抵达肿瘤后，沿蛛网膜界面行囊内分块切除减压，其实是在利用tumor pathway（肿瘤通道），获得更大的操作空间。这样想来，在合适的病例，“无牵拉”技术，不用脑板牵拉，亦可实现听神经瘤的切除。
想想Kawase教授的岩前入路，通过磨除岩尖约1.0-1.5cm，便可切除巨大的岩斜区肿瘤，其实也是充分利用了tumor pathway（肿瘤通道），逐步实现全切。笔者认为，日本，是锁孔神经外科技术发展较早、发展较好的国度。Kawase教授的岩前入路具有“锁孔精神”，即磨除岩尖，俯视岩斜、后颅窝。术中结合内镜使用，切除病变，更是如鱼得水。只不过，岩前入路的“锁孔”，是在深在的颅底，通过磨除岩尖，窥视更深在的颅底岩斜。
锁孔神经外科切除肿瘤，其基本精神是：分块切除，利用肿瘤通道，逐步减容，进而切除病变。笔者认为，眶上眉弓锁孔，是锁孔；岩前入路之岩尖磨除，也是锁孔。
其三，pure lesionectomy，仅切除病变。
显微神经外科的精神之一：充分保护正常脑组织，仅切除病变。
问题在于，什么是病变，什么是病变的边界？ 以术者的经验确定切除边界，以导航及术中MRI确定切除边界，还是以分子生物学浸润范围确定切除边界？
想想目前切除胶质瘤，为什么致力于导航、术中MRI与术中荧光结合使用？影像引导下切除，加之病理生理引导下切除，实现精准，实现radical but safe resection.
什么是病变，这是基本问题。
脑膜瘤，那长长的硬膜尾，是病变吗？
如果是病变，那为什么我们会遗留骨瓣之外部分强化的硬膜尾呢？
如何理解Simpson 0级切除呢？
断想，胶质瘤、转移瘤，其强化之外的水肿带，是病变吗？
医学的进展，有待基本问题的解决。
那么，未来，我们争取回答什么是病变，什么是病变的边界。
其四，经典。
读书，当读经典。学会在经典阅读之中，筛查点睛之笔，深刻领悟其道。
经典，经得起历史的考验，经得起实践的检验；经典，贵在求真贵确；经典，就是基本精神，行业宪法。
让我们背诵Yasargil教授的点睛之笔并深刻领悟：Microneurosurgery encompasses a cogent, cohensive concept comprising noninvasive approaches along the natural pathways of the cisternal systems, to reach the lesions of the central nervous system and to completely and skillfully eliminate them, the goal being to achieve, a “pure lesionectomy”.
读经典，让我们时刻保持谦卑与敬畏。
读经典，反思我们的行为，向“mind and hand”进发！
（末图摄于华盛顿哥伦比亚特区自然历史博物馆）
系列随笔文章，系个人学习感悟，仅代表个人观点。
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