《Operative Neurosurgery 》2018年2月文章速览

本期编译：

王向东（山西长治医学院附属和济医院）

审阅：

周川、侯坤、徐涛

往期回顾

ONS 2月速览

病例序列

CASE SERIES

1. 经眶上外侧锁孔入路夹闭63例未破裂前交通动脉瘤的神经和影像学远期结果。

Long-Term Neurological and Radiological Results ofConsecutive 63 Unruptured Anterior Communicating Artery Aneurysms Clipped viaLateral Supraorbital Keyhole Minicraniotomy

doi.org/10.1093/ons/opx244

未破裂的前交通动脉（AcomA）动脉瘤的治疗具有较高并发症发生率。本研究旨在评估眶上外侧锁孔入路治疗未破裂的AcomA动脉瘤的安全性和有效性，并评估远期的临床和放射学结果，包括认知和抑郁状态。结论认为采用眶上外侧锁孔入路夹闭治疗相对较小的未破裂前交通动脉瘤可以达到微侵袭和持久有效的治疗结果。

2. 急性单侧非位移性颈椎关节突骨折的处理

Management of Acute Unilateral Nondisplaced SubaxialCervical Facet Fractures 

doi.org/10.1093/ons/opx069

很少有研究关注非移位颈椎关节突骨折。本研究旨在明确急性创伤性单侧非移位性颈椎关节突骨折的非手术治疗成功率和导致患者脊柱不稳定的危险因素。在35个入组患者中，80％以上患者短期非手术治疗效果良好。

3. 颅颈交界区及上颈椎脊索瘤的远期手术效果

Long-Term Results Following Surgical Resection ofChordomas in the Craniocervical Junction and the Upper Cervical Spine: Reviewof 12 Consecutive Cases doi.org/10.1093/ons/opx082

由于脊索瘤对化疗和传统放疗不敏感，因此根治性手术切除十分必要。然而，在颅颈交界（CCJ）和上颈椎处的手术，技术要求很高。此项研究的目的是分析颈椎脊索瘤的长期手术结果。作者回顾性分析该中心12例CCJ或上颈椎脊索瘤手术治疗的患者。结论认为，瘤内分块全切除和围手术期放射治疗是CCJ和上颈椎脊索瘤一种可取的策略。

4. 微血管减压术治疗伴有异常共干小脑动脉的面肌痉挛患者：病例研究及文献复习

Microvascular Decompression for Patients With HemifacialSpasm Associated With Common Trunk Anomaly of the Cerebellar Arteries—CaseStudy and Review of Literature doi.org/10.1093/ons/opx105

既往鲜有小脑前下动脉和小脑后下动脉共干异常的研究。至今尚无内窥镜视角下上述异常的研究。此项研究旨在评估共干异常与面肌痉挛的关联。在248例面肌痉挛患者中，共检出21例（8.5％）共干异常。结论认为，共干异常在面肌痉挛中罕见。手术技术与正常血管起源的血管减压术大致相同。但是，如果分叉点位于压迫点附近且责任血管不能自由移位时，则应将teflon棉沿着共干血管和责任血管广泛铺垫。共干异常的存在并不影响手术结果。

5. 颅内动脉粥样硬化狭窄行血管成形术和支架置入术后管腔的长期演变

Long-Term Evolutionary Change in the Lumen of IntracranialAtherosclerotic Stenosis Following Angioplasty and Stenting doi.org/10.1093/ons/opx097

血管成形术和支架置入术是颅内动脉粥样硬化患者公认的治疗选择。此研究旨在评估颅内动脉粥样硬化行血管成形术和支架术后管腔的长期进展和变化。结论认为，血管成形术和支架置入术后的动脉腔可能保持良好，延迟的管腔扩大确实发生，进行性管腔狭窄与复发性缺血事件相关。锥束CT血管造影可作为一种实用微创的长期评估手段。

手术技巧

OPERATIVE TECHNIQUE

1. 桡动脉筋膜穿流游离皮瓣联合血运重建治疗Moyamoya病

Radial Artery Fascial Flow-Through Free Flap for CombinedRevascularization in Moyamoya Disease 

doi.org/10.1093/ons/opx094

游离皮瓣通常用于软组织和血运重建。这些皮瓣在头颅的应用仅有单个病例报告。本文介绍一种穿流式游离瓣作为联合血运重建新技术治疗烟雾病。一位患者出现大脑前动脉近端进行性狭窄，导致梗塞。以穿流式游离瓣对大脑前动脉区行直接血运重建，对大脑中动脉区域行间接血运重建。结论认为穿流式游离瓣提供血运重建和大型血管化蒂的独特组合。作者认为穿流式游离瓣将在神经外科血运重建手术中进一步推广应用。

2. 新型双侧腔外入路行胸腰椎减压术

Novel Bilateral Extracavitary Approach for ThoracolumbarDecompression 

doi.org/10.1093/ons/opx101

双侧腔外入路（BECA）是需要扩大腹侧入路减压的一个选择。其优势是从双侧视角更易到达脊柱最腹侧病变。本研究的目的是评估BECA对于胸椎和胸腰椎减压和/或重建的安全性和有效性。结论认为，BECA是一种有效的技术，并发症发生率可接受，手术风险与单侧入路类似。当需要广泛的双侧减压和/或重建前胸椎或胸腰椎时，应考虑使用这一技术。

技术评估

TECHNIQUE ASSESSMENT

1. 体感诱发电位监测在血管内（介入）治疗动脉瘤过程中对于神经系统并发症评估的准确性

Diagnostic Accuracy of Somatosensory Evoked PotentialMonitoring in Evaluating Neurological Complications During EndovascularAneurysm Treatment 

doi.org/10.1093/ons/opx104

体感诱发电位（SSEP）监测在脑动脉瘤血管内治疗过程中的预测价值并不是很详细。本研究的目的是评估术中SSEP对于颅内动脉瘤栓塞术后神经功能缺损（PPNDs）的预测价值。结论认为，本研究支持SSEPs监测对于PPNDs的预测能力。SSEP变化的幅度和持续性与PPND的发展有关。SSEP监测可为神经介入医师提供参考，在术中对变化作出反应以减少PPND的发生。

2. 三手内镜经鼻蝶手术：单鼻孔入路技术的经验

Three-Hand Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery:Experience With an Anatomy-Preserving Mononostril Approach Technique

doi.org/10.1093/ons/opx110

不同方式的内镜下经鼻蝶手术入路对手术结果，切除范围（EOR）和解剖并发症具有不同影响。本研究的目的是分析三手单鼻孔内镜下经鼻蝶手术入路技术的学习曲线和围手术期结果。在该技术的学习曲线期间，手术时间可以显著减少，而EOR、术后结果和并发症不受影响。

手术解剖与技术

SURGICAL ANATOMY AND TECHNIQUE

1. 前入路识别肩胛上孔的标志：在前入路神经移植和减压手术的应用

Landmarks for Identifying the Suprascapular ForamenAnteriorly: Application to Anterior Neurotization and Decompressive Procedures

doi.org/10.1093/ons/opx096

在前路手术中利用附加标志在进入肩胛上孔的位置识别肩胛上神经对于外科医生是有用的。本研究的目的是在前路手术中确定识别这个隐藏部位的标志。本研究显示，前方肩胛上入路通过识别斜方肌附着在锁骨上的最内侧纤维，并将手指以15°至20°的角度侧向插入并推进至平均深度为3.5厘米处为肩胛上神经进入肩胛上孔处。

2. McConnell's被膜动脉及其与内镜经鼻入路至鞍区的相关性

The McConnell's Capsular Arteries and Their Relevance inEndoscopic Endonasal Approach to the Sellar Region 

doi.org/10.1093/ons/opx107

McConnell's被膜动脉（MCCA）于1953年首次描述。它们是海绵窦段颈内动脉（ICA）内侧分支，分为前、下被膜动脉。本研究的目的是为了揭示MCCA的解剖及其在内镜经鼻入路手术治疗鞍结节和蝶骨平台肿瘤中的重要性结果显示，来自海绵窦段ICA近环前内侧并达到鞍上空间的前被膜动脉存在于70％的标本中，右侧和左侧没有区别。前被膜动脉在鞍结节脑膜瘤的血管生成中起重要作用。下背膜动脉起源于海绵窦段ICA的下内侧，在其水平部分，并且到达蝶鞍的底部和前壁，与垂体下动脉的分支吻合。故，在内镜经鼻入路切除鞍区和鞍上肿瘤时，MCCA是需要注意的关键结构。

观念、创新和技巧

CONCEPTS, INNOVATIONS AND TECHNIQUES

1. 应用风险模型评估住院医师对手术步骤复杂性的认知：腰椎融合手术模块化组件步骤实例

Use of Risk Model for Assessment of Residents’ Perceptionof Complexity of Surgical Steps: Example of Modular Component Steps of LumbarSpinal Fusion Surgery 

doi.org/10.1093/ons/opx072

质量改进项目日益强调手术室工作流程的标准化，以优化手术室效率。本研究的目的是描述经椎间孔腰椎体间融合术（TLIF）中住院医师认为的“危险”或“不舒服”步骤对手术时间的影响。结论认为，使用风险矩阵调查可以评估住院医师对手术复杂性的感知。对于TLIF来说，住院医师可能会赋予更多的风险，在执行基于训练水平的步骤时可能会不太舒适。识别特定的高风险或不舒适的步骤应赋予严格的教师监督，以改善患者安全，监测住院医师教育，并缩短手术时间。

2. 内窥镜经颅硬膜成形术治疗脑脊液漏口：尸体研究

Endoscopic Transcranial Duraplasty for Rhinoliquorrhea: ACadaveric Study 

doi.org/10.1093/ons/opx084

修复前颅底脑脊液漏需要内镜经鼻入路或开颅经颅入路。作者介绍一种微创外科手术，用于密封整个前颅窝以治疗外伤性脑脊液漏口。作者采用3个尸头标本进行研究。采用导丝技术沿蝶骨嵴和蝶骨平台两侧用内窥镜放置卷绕的牛心包贴片。在内窥镜辅助下打开并铺展补片。结果在所有3个标本中，贴片的放置是可行的，而没有明显的额叶损伤。但只有50％的嗅束可以保留。结论认为内窥镜经颅锁孔硬膜成形术对于创伤性脑脊液漏修复是一种有前途的尝试。

3. 基底动脉扩张导致的三叉神经痛：一种改良移位缝合固定技巧

Basilar Artery Ectasia Causing Trigeminal Neuralgia: AnEvolved Technique of Transpositional Suture-Pexy 

doi.org/10.1093/ons/opx087

微血管减压术是三叉神经痛（TGN）广泛接受为治疗方式。标准入路是乙状窦后开颅，放置Teflon棉垫以缓冲责任动脉对三叉神经的压迫，或烧灼和分离责任静脉。但是，在由大动脉引起严重压迫的情况下，标准减压技术可能无效。本研究介绍一种独特的针对由于严重扩张和扭曲的基底动脉引起的三叉神经痛的治疗方法。行颞下经小脑幕入路手术，以缝合线穿过基底动脉壁（中膜）并固定在小脑幕边缘，以保持动脉远离神经。手术后神经痛即时缓解，无并发症接受了这种血管成形术的7名患者中，短期或长期随访中未发现动脉并发症。这种技术也可以用于直接动脉压迫导致的其他神经病变。

手术视频

SURGICAL VIDEO  

1. 乙状窦后扩展入路夹闭岩部小脑幕硬脑膜动静脉瘘（5型）：手术视频

Extended Retrosigmoid Craniotomy and Clip Occlusion of aPetrosal Tentorial Dural Arteriovenous Fistula (Type 5): Operative Video

doi.org/10.1093/ons/opx058

许多小脑幕硬脑膜动静脉瘘（DAVF）可以通过血管内栓塞治疗，特别是Onyx®栓塞术（Medtronic，Dublin，Ireland）。 在血管内治疗失败的患者，开放性显微外科闭塞是一种有效的替代方法。本视频演示了一例症状性右侧岩部小脑幕DAVF夹闭术。 血管造影术中，小脑幕DAVF的供血主要来自脑膜垂体干的分支。静脉引流通过与Rosenthal基底静脉相连的岩静脉逆行，伴有静脉曲张压迫脑干（Borden III型，Cognard IV型和5型小脑幕DAVF）。

2. 孤立并减瘤以夹闭后交通动脉瘤：二维手术视频

Trapping and Deflation to Clip a Posterior CommunicatingArtery Aneurysm: A 2-Dimensional Surgical Video Illustration 

doi.org/10.1093/ons/opx076

我们介绍了一例15毫米左侧后交通动脉瘤。鉴于患者年龄、动脉瘤的大小及其对左侧动眼神经的影响，建议进行显微手术夹闭。术中采取孤立并减瘤技术，充分使瘤体缩小，然后完美夹闭。

3. 以实验性叠加技术进行串联夹闭和搭桥治疗大脑中动脉动脉瘤：三维手术视频

Tentative Stacking Technique with Tandem Clipping andBypass for an MCA Aneurysm: 3-Dimensional Operative Video 

doi.org/10.1093/ons/opx077

大型动脉瘤钻入脑实质，单个夹子并不能很好的将其夹闭。相反，试探性夹子闭合瘤颈可聚拢动脉瘤组织，并为放置永久夹提供支架。

4. 对侧半球间锁孔内窥镜辅助下第三脑室室管膜瘤切除术

Keyhole Contralateral InterhemisphericEndoscopic-Assisted Resection of an Ependymoma of the Third Ventricle

doi.org/10.1093/ons/opx078

进入第三脑室的入路必须确保穹窿、丘脑和其他位于手术通道至第三脑室的关键结构的完整性。在本视频中，我们介绍了一名71岁男性患者，其病史为累及锥体的乳头状室管膜瘤，切除后伴有颅内压增高。影像显示脑室内占位病变，考虑转移性室管膜瘤。使用对侧半球间方法对病变进行内镜辅助切除。

5. 交叉夹闭延长扩张型左侧椎动脉动脉瘤：三维手术视频

Cross-Wise Counter Clipping of a Dolichoectatic LeftVertebral Artery Aneurysm: 3-Dimensional Operative Video 

doi.org/10.1093/ons/opx083

串联成角开窗夹闭是一种使用多个成角度的开窗夹的技术，将夹片依次沿同一方向放置于动脉瘤颈部。串联交叉夹闭技术则使夹子尖端相对。该视频范了一例硬膜内椎动脉（V4-VA）动脉瘤的交叉夹闭术。

6. 内镜下枕部经小脑幕入路治疗松果体区肿瘤

Endoscopic Occipital Transtentorial Approach for PinealRegion Tumor 

doi.org/10.1093/ons/opx089

对于松果体区肿瘤，幕下小脑上入路和枕部小脑幕入路（OTA）目前是最常用的方法。在下面的视频中，作者描述了一例内镜下经OTA切除松果体未成熟畸胎瘤。

7. 腓肠神经节囊肿的首次和再次手术技术

Technique for Primary and Redo Surgery for PeronealIntraneural Ganglion Cysts 

doi.org/10.1093/ons/opx114

神经节内囊肿位于关节间，由于关节囊内液体外漏并沿神经的关节支分布所致。最常见的部位是腓神经。 腓神经节囊肿起源的关节是上胫腓关节（STFJ）。 患者常表现为足背屈的波动性减弱，偶尔会在腓骨颈周围出现可触及的肿块。超声和磁共振成像都能识别这些囊肿的存在。本视频采用通过腓骨隧道的腓总神经松解，囊肿减压，关节支离断和STFJ关节面切除。治疗此病变。 再次手术的病例中，强调手术中解除病变起源的重要性。

病例技术报告

TECHNICAL CASE REPORT

1. 技术报告：术中椎弓根内注射Onyx降低术前血管内栓塞失败的胸椎血管外皮细胞瘤的血液供应

Intraoperative Transpedicular Onyx Injection to ReduceVascularity of a Thoracic Hemangiopericytoma After Unsuccessful PreoperativeEndovascular Embolization: a Technical Report

doi.org/10.1093/ons/opx102

血管外皮细胞瘤是一种罕见的血管性肿瘤，仅占中枢神经系统肿瘤的1％。由于局部复发率很高，完全手术切除是治疗血管外皮细胞瘤的首选方法。然而，因为这种肿瘤的富血管性，手术期间具有大量出血风险，对外科医生来说是一个重大挑战。因此，主张通过经动脉途径进行术前血管内栓塞。本文介绍了一例T12血管外皮细胞瘤，该病例分2期手术切除治疗。在术前血管内栓塞失败后，术中经椎弓根注射onyx以减少术中失血。

2. 经髁入路治疗症状性舌下神经管蛛网膜囊肿

The Transcondylar Approach to Access SymptomaticArachnoid Cysts of the Hypoglossal Canal 

doi.org/10.1093/ons/opx117

文献中尚无直接经髁入路治疗舌下神经管症状性蛛网膜囊肿的报道。本文介绍了2例此入路治疗的症状性舌下神经管蛛网膜囊肿的病例。两位患者均成功手术，无并发症，术后3个月症状好转。文献回顾发现4例舌下囊肿均采用旁正中枕下开颅从内侧至外侧的手术通道进行手术。这是首次采用经髁入路安全地切除位于舌下神经管内的症状性蛛网膜囊肿。当病变仅位于舌下神经管内且颅底解剖结构允许直接入路时，单独的经髁入路在某些病例中是可行的。