如何在切除颅咽管瘤的过程中清楚地暴露垂体柄

【Ref: Metwali H, et al. J Neurosurg. 2015 Dec 18: 1-6. [Epub ahead of print]】

颅咽管瘤是起源于垂体柄的颅底肿瘤，手术中如何准确判断并保护垂体柄及其供血动脉，对于防止术后出现垂体功能低下至关重要。德国汉诺威国际神经科学中心神经外科的Metwali H等介绍术中通过打开视神经管顶部，切开镰状韧带，磨除鞍结节的外侧部分，将视神经向内侧和背侧移位，充分暴露并在直视下将肿瘤从垂体柄表面分离的方法。文章发表在2015年12月《J Neurosurg》在线。

作者成功地给3例患者实施该手术。经眶上额外侧入路：以额侧为基底，弧形剪开硬脑膜，开放侧裂近端，释放脑脊液减压。沿着前颅底进入鞍前区及鞍上区，从视交叉下间隙、视神经颈内动脉间隙和颈内动脉颞叶间隙暴露肿瘤并作瘤内切除（注意保护垂体柄供血动脉，尽量避免使用双极电凝，操作以用显微剪刀行锐性分离为主）。视交叉下间隙和视神经颈内动脉间隙狭窄的患者，无法暴露垂体柄，为避免造成垂体柄损伤和视神经的过度牵拉，从顶部打开视神经管，切开镰状韧带，并磨除鞍结节的外侧部，充分游离视神经；再将视神经推向背侧和外侧，暴露垂体柄的下方，将视神经推向内侧则可获得垂体柄的上部和下部的较好显露；如此，在直视下将肿瘤从垂体柄表面安全地剥除（图1）。

图1. 游离视神经示意图。A. 经右侧眶上额外侧入路，通过视交叉下间隙切除部分颅咽管瘤并减压。B. 打开视神经管顶部，切开镰状韧带，磨除鞍结节的外侧部分，增加视神经的活动自由度；将视神经向外侧推开，可见垂体柄下端。C. 将视神经内移，可显示垂体柄的上端。1=右侧视神经；2=右侧颈内动脉；3=颅咽管瘤；4=切除镰状韧带；5=视神经内侧鞍结节予以磨除；6=垂体柄下方。

3例患者的颅咽管瘤获得全切，并保留垂体柄和供应血管，未出现与手术操作相关的并发症。其中，2例患者术后视力改善，1例视力与术前相仿；2例患者的激素水平维持正常，1例术前垂体功能低下的患者术后逐渐恢复至正常。

作者认为，颅咽管瘤手术难度大，术中易损伤视神经和垂体柄而出现术后并发症。采用上述手术操作，游离视神经后，可在直视下将肿瘤从垂体柄上剥除，提高了手术的安全性，该技术亦可用于切除蝶鞍上区的其他类型病变。

（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，德国科隆大学医学院郑锋博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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