栓塞性中风可导致动脉瘤样蛛网膜下腔出血
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【Ref: Rahme R, et al. World Neurosurg. 2016 Mar 22. pii: S1878-8750(16)00456-3. doi: 10. 1016/j. wneu. 2016. 03. 037. [Epub ahead of print]】
约15%的自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）并非动脉瘤破裂所致。近期研究发现，缺血性卒中是导致自发性大脑凸面SAH的原因，但与脑池SAH的关系仍不清楚。到目前为止，文献仅报道过3例脑池SAH与穿支血管阻塞同时存在的病例，推测小穿支动脉阻塞后出血。美国爱诺华神经科学研究所神经外科的Ralph Rahme等在2016年3月的《World Neurosurg》上报告2例继发于栓塞性中风的SAH患者。
病例1：64岁女性患者，抽烟，既往高血压病史。因突发剧烈头痛入院，神经系统查体阴性。头颅CT提示颅底脑池内对称性、弥漫性SAH（图1A）。颈部CTA提示右侧锁骨下动脉近端重度狭窄，可见一钙化斑块起源于头臂干；此外，于右侧颈内动脉发现一钙化溃疡斑块（图1B和1C）。次日及1周后的DSA检查均未见颅内血管性病灶（图1D-F）；右侧锁骨下动脉盗血明显，致使血流完全经右侧椎动脉逆转（图1G和1H）。第10天查MRI-DWI相上发现多发小梗死灶，分布于右侧大脑中动脉供血区和双侧扣带回（图1I-P）。患者诊断为右侧颈内动脉起源的颅内动脉血栓栓塞。给予阿司匹林口服后好转出院。
图1. A. 头颅CT显示弥漫对称的脑池SAH；B、C. 颈部血管CTA显示钙化的动脉粥样硬化斑块，导致右侧锁骨下动脉近端严重狭窄（B图箭头）和右侧颈内动脉起源处钙化溃疡斑块（C）；D-H. DSA排除动脉瘤或血管畸形（D-F），DSA见右侧锁骨下动脉盗血现象，血流在右侧椎动脉逆流（G和H）；最后2排MRI- DWI成像，显示右侧大脑中动脉供血区和双侧扣带回多发小弥散受限病灶。
病例2：66岁女性患者，吸烟，既往高血压病史。因突发右侧眼眶周围疼痛、畏光和看到漂浮物而收治入院。头颅CT提示前纵裂SAH。次日DSA未见颅内血管异常，左侧颈内动脉近端可见粥样硬化斑块引起90%以上狭窄。6小时后，患者突然出现失语，头颅MRI-DWI图像显示左侧大脑中动脉供血区多发弥散受限病灶，提示左侧颈内动脉斑块脱落引起的继发性血栓栓塞。患者给予口服阿司匹林治疗，次日行左侧颈动脉内膜剥脱术，术后患者恢复顺利。
图2. A、B. 头颅CT示前纵裂局灶性SAH，大脑前动脉动脉瘤可疑；C-F. DSA显示左颈内动脉近端粥样硬化所致高度狭窄（C），但未发现颅内动脉瘤和血管畸形（D-F）；下面两排图像为头颅MRI-DWI相，示左大脑中动脉供血区多发弥散受限病灶。
作者指出，对于脑血管造影阴性的SAH，在鉴别诊断中应考虑栓塞性中风的可能性。可进一步行头颅MRI和颈部血管造影检查，或者在首次CTA或DSA检查时对颈部血管进行全面的评估，排查引起血栓栓塞的危险因素。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）
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