安友仲：前线经验告诉我们，重症医学建设必须狠抓“四个集中”，缺一不可！
作者简介
安友仲教授
北京大学人民医院
重症医学科主任
安友仲教授曾参加了包括SARS、汶川地震、H1N1等重大灾害伤病员的救治。本次疫情，他作为北京大学赴武汉医疗队专家组组长，于2月1日奔赴武汉。他利用仅有的一点空闲时间，根据一个多月在武汉前线的所见所感，写下了本文，期望引起重症同道的思考与讨论。
根据官方报告，本次疫情共约4.2万名医护人员从全国各地驰援湖北，其中，重症医护人员即1万多人，占全国重症医护人员的10%以上。很显然，重症医学专业成为此次武汉新冠病毒感染救治的主力之一。作为重症医学专业从业者，笔者认为，提升重症医学专业在应对突发公共卫生事件，特别是烈性传染病事件中的救治能力与效果，必须要做好以下“四个集中”。
突发公共卫生事件可以大致分为传染疾病(瘟疫)型和自然灾害(创伤)型。根据笔者现有经历，传染疾病型的伤员数量往往多于自然灾害型，同时在早期表现为一个逐渐甚至快速增长的态势。
随着传染源的控制隔离与传播途径的切断而达到相持平台，之后，病人总数较快下降而重症病人比例相对增加，而且主要是非手术治疗的重症病人。病床准备宜密切关注疫情的发展而预判设置余量。
自然灾害型则在灾害初期伤员即达到伤亡高峰，其后伤亡人数会迅速减少，继发损伤较少，治疗多需要外科手术干预。其床位预备数量会较快确定。
抓好“拣伤”环节 不遗漏一个危重症病人
面对突如其来的大量伤员，需要首先了解和区分其危及生命的程度，亦即拣伤分级。这样才能够区分出轻型、重型及危重型，特别是发现那些有可能发展成为危重的潜在重型伤员。
轻型病人一般指其神志、体温、心率(律)、血压、呼吸以及尿量等基本生命体征稳定且没有合并重大慢性疾病的病人。
措施：就地集中隔离。
重型病人则是上述基本生命体征已出现异常；或者虽然仍勉强处于正常范围，但却是依赖于机体的竭力代偿或接受医疗支持的结果。
措施：重型病人若数量较少可以在当地被征用且具备重症救治能力的定点医院集中救治；若数量较大，则需要尽快转运集中至区域重症救治中心。
危重型病人是指机体器官已经不能依靠自身的储备代偿维持基本生命体征于正常范围，必须依赖于较强的器官功能支持治疗以维持生命。
措施：危重型病人在判断生存与转运风险后，亦应尽量集中于区域重症救治中心救治。但转运须有训练有素的医护人员完成。
上述各型病人的病情会动态变化，因此需要经常动态评估病人的病情变化，多次拣伤，以减少轻症转为重症和病死率。
安友仲（右二）在病房工作
大型创伤灾害时，当地医疗机构可能遭到破坏，大型方舱移动医院或当地仍然可用的医疗机构可以成为轻伤员的收容救治场所；而重型和危重型伤员则需简单处理伤情、初步稳定生命体征后，尽快转运至区域重症救治中心。
由于，病人集中转运工具主要依赖于公路及铁路，按照中国当前的交通条件，可以考虑在半径300公里左右(转运时间2-3小时)的范围内设立一个较大的重症医学中心，例如SARS时的北京与广州，汶川、芦山地震时的成都。按照中国目前的行政区域划分，大部分地区可以每个省(直辖市)设立一个重症救治中心。
区域重症救治中心应该是“平战两用”
区域重症医学中心必须是整建制常年运营的：亦即作为平时的三级甲等综合性大医院，是临床医疗、医技辅助、后勤信息俱备且配合运行默契的医疗单位。
其收容能力应在1500~3000张床位或以上，以保证在突发公共卫生事件时可以收治重症或/和隔离病人1000名以上。
如果有条件，重症医学中心宜适当远离人口密集的商业和居住区，具有较空旷的地面停车空间并毗邻较宽阔的道路，交通便捷。
平时，该区域重症救治中心可以作为综合性大型医院，诊治日常病人。但其建筑设计须考虑到并满足突发公共卫生事件特别是传染性疾病集中救治时的需要。
区域重症救治中心的“战时”增容或扩容能力非常重要。要做到这些，笔者根据此次武汉前线所遇到的情况，总结了以下建设要点。
区域重症救治中心的建设建议
● 医院建筑应尽量为一栋或数栋相对独立建筑，每个房间均有窗户可以打开通风，不完全依赖于中央新风及空调系统。
● 负压病房对于呼吸道传染病固然重要，但并非必须；但收治病人的病房须能够开窗通风，并最好临时利用窗户安装自内向外的大功率排风扇，排风量依房间大小而异，一般不小于500立方米/小时，运转噪音小于50db。
● 需按照传染病管理要求设计分别的医护工作人员与病人动线，避免交叉感染。宜有分别独立空间的电梯通道。
● 天花板应易于封闭，阻断不同病房间的交叉污染。
● 独立的污水污物倾倒、物品转运管线。
● 病区需要有预先的信息联网布线及端口配置，并具有独立无线网络。
● 氧气管路的直径与接口预留余量，以满足半数以上甚至全部病人需要大流量吸氧之需；医院中心制氧站要配备大型制氧设备并有备用设备。
● 每个病床需要配备至少1个中心供氧及中心负压吸引端口。
● 中心医护工作站宜位于病房中部，距各病房距离相近，并可连接中央监测显示设备及呼叫设备。
● 各病房门外应有呼叫显示灯，并同步到中央医护工作站。
● 院区有相对封闭隔离的CT等影像检查空间，病人可以通过非露天的污染通道往返，进行影像检查。
区域重症救治中心也要具有“平时”练兵的机会。作为区域重症救治中心的医院本身在平时应该是该区域的大型综合性医院，具有完全的临床和医技科室设置，特别是要有一个大型的重症医学科室作为平台。
在日常的诊疗实践中，重症医学中心应具有较多的病人救治量，重症医学科医护技人员须有规范且充分的基本理论与基本技能训练，绝大多数的临床科室年轻医护技人员也需轮转重症医学中心，以初步了解和熟悉基本的器官功能监测与支持治疗手段。
重症救治是多器官功能的监测评估与支持替代，但必须“病症兼治”，及时且迅速有效地控制和祛除造成器官功能损伤的病因非常重要。因此作为平时的大型综合性医院，需要有内外妇儿甚至创伤烧伤感染等多个专业学科的共同发展和实力储备。
安友仲（右二）与北大人民医院的重症同事们
这个集中是所有“四个集中”中最为重要的环节。数量是基础，质量乃关键。此次抗疫援鄂，也暴露出重症医学医护人员水平参差不齐，基础知识与基本技能训练尚不规范的问题，以下列出笔者感受较为强烈的问题，供同行讨论和参考。
前线重症救治值得讨论的三个问题
● 病人基本生命体征及其器官储备功能评估问题。在逾3000例死亡的病人中，部分病人被报道“病情一度好转”但却突然急转直下而猝死；更有部分病人由于其手指脉氧饱和度低于90%但心率仅有60~80次/分，而被认为其对于缺氧耐受良好。其实，由于早期“一床难求”而大量徘徊于医院外的病人，其机体长期缺氧已严重耗竭了多器官功能储备。
● 对于氧疗、机械通气以及体外器官替代(ECMO、CRRT)治疗指征、机理、方法的把握亦差异甚大。例如，鼻导管吸氧流量过大(>6L/分)，面罩吸氧流量过小或过大(<3L/分，或 >=15L/分)，长时间依赖面罩供氧或高流量鼻导管氧疗(HFNC)而迟迟不予无创正压机械通气，特别是恐惧抵触气管插管有创机械通气。氧疗方式与机械通气的选择上如此大的差异，其实质在于是否能够规范正确地实施氧疗与机械通气、判断病人器官储备功能与代偿状态、解决人机协调、减轻呼吸机相关肺损伤等一系列基本训练上差距较大。
● “专家意见”未能转化成为基层医护人员所理解后的实践。只是单纯的更换方式与气管插管，没有后续精细的呼吸机设置与参数调节，有可能增加病人的呼吸努力而加剧人机对抗，使得病毒感染造成的肺损伤“雪上加霜”。正确的战略需要以正确的战术应用才得以获得成功。
培养重症救治“预备役”。平时，重症医学专业人员需求相对有限，养兵千日要“精”，要控制数量成本；而突发公共卫生事件对于重症医学专业人员的需求常常会骤然大幅度增加。因此，需要构建一批重症医学的“预备役”部队。
他们平时是其它临床专业的医护技人员，但都必须接受过2-3个月以上的重症医学专业规范化轮转培训，并通过出科考核而取得培训结业证书。这一阶段规范化培训合格甚至应成为其职称晋升的必需条件。
适用且充足的设备器材以及工作环境将能够充分地发挥重症医学专业人员的作用，提升重症病人的诊疗效率。笔者在此次抗疫救援中，感受尤其深切。
如前在“集中空间”一节所述，重症医学救治中心的建筑布局与医患动线根据突发公共卫生事件的不同而各有侧重，但均需未雨绸缪，在水、电、气的供应上留出余量。最好在病区内提前布好网线和端口，并覆盖无线网络。
关于重症救治相关设备的建议
● 监护设备 配备的生理参数监护仪最好是无线的，可以通过无线或局域网络连接至中心监护站。连接于病人身体的各种探测电极(心电、脉氧、血压、呼吸…)也宜采用无线可穿戴式，特别是病人如厕或下地活动时，有助于及时发现其突然的病情变化。
● 信息系统 医嘱病历系统(HIS)以及化验(LIS)、影像(PACS)等系统也可藉有线或无线网络连接。能够有一个相对独立于平时的临时系统，允许根据突发公共卫生事件特点设计并植入规范的病历与医嘱格式系统，并易于分析总结病情特点，收集整理病历资料。特别是在传染病疫情时，其能够从污染区并联至清洁区，使得在清洁区的医护人员能够协助完成医嘱开具与记录、病程记录，以减轻污染区工作负担。这一信息系统建设还能够保证在清洁区完成专家联合会诊等工作。
● 呼吸机 无创呼吸机必须有自动同步病人呼吸的功能软件且峰值送气流量>200L/分。不宜使用 (治疗睡眠呼吸暂停的)家庭型无创呼吸机。有创呼吸机则宜采用自带涡轮空压装置的机型，以免需要中心压缩空气供应，并避免普通空气压缩机的空间和噪音问题。无论是有创或无创呼吸机，最好配置有氧电池以监测实际氧浓度。呼吸机最好有端口连接至监护仪，将其报警信息通过监护仪终端传送至中央监护站，以及时发现各种异常，减少呼吸机相关性肺损伤。
● 呼吸机管路与湿化加热 呼吸机管路在传染性疾病的病人必须保证为全密闭，吸痰须使用密闭式吸痰管路，负压吸引终端的集痰器需要衬以一次性废弃的塑料袋并密闭处理。湿化加热装置最好采用吸气管路电热丝辅助加热的装置，以减少管路中冷凝水生成，减少病人呛咳以及吸入性肺部感染。
● 血气分析仪与其它POCT 若有条件，每个病区（30张床位以上）宜配置一台血气分析仪，但血气分析仪的血液进样须采用密闭式接口，不允许体液(血液)暴露以造成污染。床旁的POCT宜尽可能减少，若血糖或其它化验必须在床旁完成，亦需尽量采用密闭式加样减少污染。
● 床旁超声 如有条件，应配备床旁超声设备，对于移动不便的重病人，床旁超声将成为主要的影响检查手段，有助于了解心脏、肺、血管、腹部器官等器官组织的功能与形态，超声定位穿刺装置还有助于在加强防护的情形下帮助医护人员完成血管穿刺置入导管等操作。
● 输液装置 常量输液泵与微量注射器泵对于隔离的传染病房病人的输液安全极其重要，其报警装置应该连接至中心监护站以随时了解输液进度情况，及时更换液体药物或结束封管，避免空气进入与血液返流。
● 袖筒式电子自动血压计 电子体温计 脉氧饱和度监测仪 对于一时缺乏生理监护仪或一些轻型病人，袖筒式电子血压计、电子体温计(额温或外耳道测温)、指夹式脉氧饱和度监测仪也是必需的设备。
● 转运呼吸机与氧气瓶 当病人需要转移病区或外出影像检查时，转运呼吸机就成为必须的设备，同时需要配备带有转运轮架的小型氧气瓶(压缩容量6~10升)。
● 心电图机与除颤器 作为日常诊疗及抢救之必需设备。心电图机需为多导且带有简单自动分析报告软件。除颤器则宜选用单向波带有同步和非同步功能，并附带心电记录。
● 移动式紫外线消毒灯及其它终末消毒设备 病房消毒，死亡病人床单元终末消毒。
重症医学是医院内的全科医学，更应该作为突发公共卫生事件的救治平台。这一次新型冠状病毒感染，由于暂无针对病因的特效药物，对症调节机体反应和器官功能支持的治疗就凸显其重要意义，这也是作为主要从事器官功能评估与支持的重症医学专业在这次疫情中被特别需要的主要原因。
综上，笔者认为，在各种大型突发公共卫生事件中，应该迅速构建形成主要的救治平台，在此平台之上，团结各个专业的医护技同道一起，病症兼治，尽可能挽救更多伤患的生命，并保护和恢复其生活质量。
文/北京大学人民医院重症医学科主任 安友仲
编辑制作/夏海波
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