其他
回看这个病例的诊疗过程，总觉得哪里有点“遗憾”
病例回顾
半年前的一天，患者小张突感右侧胸部疼痛，2天后又出现发热症状，随即到附近医院就诊。
接诊医生查体未发现明显异常，见血常规检验未有异常提示，就给予感冒药和头孢类抗菌药物口服治疗。
2天后，患者发热未好转，又出现爬楼梯胸闷症状，再次到该医院就诊。胸片提示右侧胸腔积液。
医生为其进行胸水检验，结果提示渗出性胸水，单核细胞比例较高，血结核分枝杆菌γ干扰素释放试验阳性，怀疑是结核性胸腔积液。
主管医生随即将患者转诊至当地结核病专科医院。
该院检查显示，胸水腺苷脱氨酶含量是28单位/升，胸膜活检提示慢性炎症，但未见肉芽肿性病变。因此时患者的胸水量明显减少，医生遂建议出院，并嘱其定期复查。
前不久，患者出现腹痛、腹胀伴发热，到某医院就诊，被查出有大量腹水，腹腔内有肿大淋巴结，双侧胸腔有中量胸腔积液和少量心包积液。
腹腔淋巴结穿刺活检提示慢性肉芽肿性炎和干酪样坏死。PCR检测（测定特定DNA的技术）提示结核分枝杆菌DNA阳性，确诊为结核性多浆膜腔积液。
患者随后转诊至笔者所在的青岛市胸科医院。
入院后检查发现，胸水腺苷脱氨酶含量为30单位/升，未达到结核性胸腔积液的业内共识诊断标准。
然而，从患者的临床表现和影像学、胸水等检查结果来看，其半年前的胸腔积液应为结核性。
体
会
找到疾病的病原学和（或）病理学依据是诊断疾病的“金指标”。然而，受一些因素影响，部分患者往往找不到这些“金指标”。
当遇到此种情况时，医生脑中要闪过一个念头——排除法诊断。
本例患者半年前未确诊结核性胸腔积液，但仔细想想，如果半年前的医生能利用排除法进行诊断，并为患者做进一步的检查，尽可能确诊，再给予积极治疗，就很可能让患者的治疗周期缩短，也就不会有半年后的这些情况了。
文：山东省青岛市胸科医院 李同霞
编辑制作：夏海波
审核：谭嘉
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