解读医疗降费“组合拳”，2019年有这3项重点

医改北京论坛(第16期)

主题：医疗保险个人账户功能转化

时间：2019年1月19日

地点：北京

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┃ 来源：洞察医改

医用耗材零加成、DRGs付费试点……2019年这些控费举措将涌向医院。

回望2018年，多个省份明确取消医用耗材加成，国家卫生健康委多次发文要求建立合理用药机制，全国首个辅助用药目录即将出台，国家医保局主导“4+7”带量采购……这一年，医疗控费“组合拳”应接不暇。

2019年，围绕这一目标，国家势必继续纵深推进。比如，开启医用耗材流通领域改革，完善药品集中采购，开展DRGs付费试点，推进公立医院绩效考核……琳琅满目的举措，无一不跟医院息息相关。

读懂现行“组合拳”

公开资料表明，2009年至2017年，我国卫生总支出呈倍数增长，2017年达到51598.8亿元。其实，早在2009年，国家实施新一轮医药卫生体制改革时，就把医疗控费作为一项要务，想方设法挤出医疗费用中不合理的“水分”。

图片来自《医疗控费难，到底难在何处？——医保控费难言之隐》

特别标志性的文件出在2015年5月，当时国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，其中一个基本目标是，“医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调；群众满意度明显提升，就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。”

同年11月，更为明晰的实施纲领问世，原国家卫生计生委、国家发展改革委等5部门联合出台《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，提出“规范医务人员诊疗行为”“降低药品耗材虚高价格”“推进医保支付方式改革”等八大措施。

自此至今，住院病人人均医药费用增幅、参保患者个人支出比例、卫生材料收入占医疗收入比重等多项指标列入监测范围，且被要求“逐步降低”。

1.药品零加成与连锁动作

国家将医疗控费“第一刀”砍向药品领域。

2017年9月底，全国所有公立医院取消药品加成，提高财政补贴、调整医疗服务价格成为弥补医院政策性损失的两个主要渠道。现实中，各地财政压力普遍较大，医疗服务价格调整的作用相对更凸显。

正如业内人士所言，考虑到患者接受程度，医疗服务价格调整注定是一项“慢工程”。最近两年，全国各地分批调整医疗服务价格，普遍现象是调整项目数量较少，调价幅度偏低，不少医院呼吁加大调价幅度。

事实上，除了从医院端控制医疗费用，国家还希望挤出药品生产、流通、采购等环节导致药价虚高的“水分”。比如，在流通领域，全国推行两票制，部分地区试行一票制；在采购环节，以联合限价三明联盟为代表，推行药品集中带量采购，从而降低价格。

安徽省某公立医院院长告诉健康界，该省药品带量采购弥补了医院70%的政策性损失。而自国家医保局成立之后，带量采购改革提速，标志性动作当属“4+7”带量采购。

刚刚过去的2018年12月7日，由国家医保局主导的“4+7”城市药品集中采购拟中选结果公布。相比试点城市2017年同种药品最低采购价，拟中选价平均降幅52%，最高降幅达96%。国家医保局相关负责人表示，长期以来，看病贵的主要原因之一是药价虚高，集中采购有利于实现量价合一，让患者用上质优价廉的药品。

作为使用药品的主体，医院和医生如何切实保障中选药品的使用量？国家医保局公开表示，将通过药品使用情况纳入医保协议管理、出台支付标准政策、加强对中选药品和未中选药品使用的监测等举措，确保政策落地。

发挥联动机制还体现在降低抗癌药价格方面，国家医保局通过价格谈判将17种抗癌药纳入基本医保目录。同时，国家卫生健康委将组织国家癌症中心开发全国抗肿瘤药物临床应用监测网，长期监测抗肿瘤药物临床应用情况。

除了抗癌药价虚高，辅助用药、抗生素等药物滥用，成为导致医疗费用过快增长的另一原因。对此，2018年5月，国家卫生健康委出台《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》，通过抗菌药物分级和医师处方权限管理等举措，保障抗菌药物合理使用。同年12月，国家卫生健康委发文表示，将在全国建立首个辅助用药目录，并监测使用重点，科学管理。

至此，药价虚高、药物滥用这些造成“看病贵”的顽疾得以缓解。

2. 医用耗材零加成时代或至

药品之外，医用耗材正成为另一个治理重点。

2017年，国家发改委在《关于全面深化价格机制改革的意见》中提出，要在全国进一步取消耗材加成。虽然目前国家尚未明确全面取消医用耗材加成的时间，但据统计，截至2018年10月，已有广东、辽宁、湖北等15省市宣布2018年底前取消医用耗材加成。

2018年12月7日，深圳市卫生计生委表示，自12月20日起，该市所有公立医院取消医用耗材加成，预计每年医院将减少耗材收入2.47亿元。当然，作为改革联动机制的是，深圳市同步调整974项医疗服务价格。

健康界注意到，国家医保局成立后，频频将目光投向高值医用耗材。

2018年9月5日，国家医保局副局长李滔一行，赴北京积水潭医院调研高值医用耗材管理与使用情况；6天后，国家医保局局长胡静林带队，赴中国医学科学院阜外医院调研高值医用耗材使用管理情况……众所周知，北京积水潭医院以骨科闻名全国，阜外医院的特色学科集中在心脑血管疾病，这些科室均是医用耗材集中使用领域。

经过一番考察，2018年10月27日，国家医保局医疗组牵头人熊先军出席一个会议时表示，国家医保局正在研究制定医院高值耗材改革任务，希望实现降低虚高价格、规范合理使用、监测质量和使用行为管理等目标。

控费，2019正在继续

药品、耗材价格虚高是导致看病贵的重要原因，但并非唯一原因。控制医疗费用不合理增长，还需从医疗行业各个环节入手，建立联动机制。

2019年，以医用耗材零差率、两票制等为代表的耗材流通领域改革，以DRGs付费试点为主的医保支付方式改革、以药品带量采购为主的药品流通领域改革等，或将成为控费主要举措。

图片来自《医疗控费难，到底难在何处？——医保控费难言之隐》

1.  流通领域鼎新

两票制，正成为降低医用耗材流通环节加价的举措。

截至2018年8月，已有23省（直辖市、自治区）落地执行耗材两票制。尽管国家尚未确定全面推开医用耗材两票制的时间，但有专家预测，医用耗材两票制可能将在2020年全面铺开。

值得提醒的是，国家医保局此前透露正在制定的高值医用耗材流通改革文件，或将成为2019年出台的一项重点政策。

另外，2019年药品流通领域改革也将纵深推进。专家预判，在“4+7”药品带量采购试点基础上，国家或将在2019年进一步扩大试点范围，并逐步推向全国。

2.医保改革提速

作为连接医疗机构、患者、药企等供应商的桥梁，医保被视为撬动改革的杠杆。

众所周知，医保除了“开源”以提高保费来充盈基金池之外，还具备督促各方从医疗各环节节省费用的作用，核心举措是践行临床路径、推行医保支付方式改革等。

2018年11月，第三届国家疾病诊断相关分组（DRGs）论坛召开，国家医保局医药服务管理司司长熊先军表示，国家医保局已制订未来3年的DGRs试点工作方案，近期将组织专家制定国家层面的医保DGRs技术框架和分类规则。同时，国家医保局将组织地方申报国家试点城市，与试点城市一起制定DGRs相关配套文件。

同年12月20日，国家医保局印发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，将在各省选择1-2个城市作为国家试点候选城市，并由试点城市至少选择3家以上的医疗机构开展DRG付费试点。

可以预见，2019年医保支付方式改革将大幅提速。

3.亟待建立预防为重的大健康模式

业内人士知道，旨在控制医疗费用过快增长，国务院印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》早已明确，要加强慢性疾病的预防控制，提高基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目绩效，实施全面健康促进战略，从源头上控制患病率和医疗费用增长。

目前，我国正从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，不少专家建议，要将医保报销政策与居民健康管理相联系，只不过在居民电子健康档案等基础条件尚不完善的情况下，近期实施的可能性较小。

2019年1月，全国卫生健康工作会议召开。名称之变，即可看出国家对民众健康的重视。建立居民电子健康档案与电子就诊卡，将成为各地2019年的重点改革任务。待居民个人健康信息完善且全国联通，健康管理工作或水到渠成。

根据全国卫生健康工作会议部署，针对“看病难”，2019年，国家将重点推行医联体建设、发展远程医疗、做实做细家庭医生签约服务等措施予以破解。与此同时，国家正强化公立医院管理水平，通过推进医疗服务价格调整、开展公立医院绩效考核，督促医院主动控费。

联动机制已经建立，“组合拳”已经打出，控制医疗费用成效如何？身处其中的公立医院将如何与时俱进？

原标题：药品零加成时代 新控费举措涌向医院

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