新时期医保创新管理的挑战与着力点

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┃ 来源：中国医疗保险   杨一整理

（本文根据《中国医疗保险》第15期“医”“保”对话论坛“新时期如何创新医保经办管理”江苏省医疗保险研究会胡大洋会长发言整理和改编）

2018年3月全国人大审议并通过了国家机构改革方案，组建国家医疗保障局。国家医保局成立后被赋予新的职能，国家层面的医保经办机构尚未成立，但在新形势下医保经办管理也面临新的考验和挑战，宏观经济下行与筹资压力的矛盾、参保人的待遇诉求与基金总量的平衡、新机构成立与经办管理之间的具体关系、医保管理危机事件的应对等都要求新时期医保经办管理要有新思路、新定位。十九大报告对医保经办新治理提出的要求和新机构的成立对医保经办提出的新挑战以及人民群众对医疗保障的新期待都要求医保治理的新升级，创新医保管理要有新的作为。

新时期医保经办面临的四大考验和九大挑战

四大考验

1.服务能力的考验

目前我国医疗保险覆盖13多亿人口，中国是世界上参保人数最多的国家，服务13多亿参保人主要考验经办能力，目前城乡制度也已整合，更加考验我们的服务能力。

2.监管能力的考验

目前我国医保基金规模有2万多亿，医保基金的支出都经过经办，医院医保基金的结算、个人医保费用的报销、异地就医基金结算等都是通过经办机构进行管理。2万多亿的基金规模考验我们的医保监督和管理能力。

3.协议管理能力的考验

乡镇卫生院、农村医务室、村卫生站以及其他定点基层医疗卫生机构和定点药店的管理都需要与医保签订协议，实行协议管理，上百万家的基层医疗机构产生大量的信息都需要医保的管理。更为重要的是定点医疗机构和定点药店费用结算以及对定点药店和民营医院监管，都考验我们的协议管理能力。

4.购买能力的考验

近50万家的医药流通、生产企业要挑战我们的购买能力。现在医保药品谈判、医保药品目录调整、药品耗材集中采购，这些都与医药协议有关，因此这50万家生产和流通医药企业都是我们医保购买的对象，如何购买好这些产品，考验我们的购买能力。

与此同时，在新形势下，我们也面临着许多挑战，这个挑战既有三医改革不断深化的挑战，也有医保职能拓展面临的挑战，还有人民对医保服务更高期盼的挑战，更有完善中国特色医疗保障制度更高要求的挑战。

具体主要有以下九大挑战：

1.战略性购买中谈判议价能力的挑战

国家已经组织两次医保药品谈判，针对一些价格昂贵的救命药进行谈判，实现了药价的大幅下降。医保局成立以后，随着创新药的研发上市，为了参保人能够及时用到临床价值高的药品，医保谈判工作仍将继续，以什么样的价格以及能不能与制药企业谈判成功都对我们的战略性购买谈判议价能力提出挑战。

2.国家谈判药品落地和医保目录动态管理的挑战

国家谈判完成后，政策能不能落地，地方能不能实现动态管理，都是相当严峻的挑战。17个药品谈判以后，各个地方面临一些医院不肯进药的困境，这其中不是药占比的问题也不是医保控费的问题而是具体的利益机制问题，如果利益机制处理不到位，政策的落地仍面临挑战。

3.药品、耗材招标采购与医保支付标准联动的挑战

药品招标采购，医保支付能否及时跟进到位，如何支付、依据什么支付都尚没有具体的规定。另外，支付标准如何联动都是我们当前面临的挑战。

4.深化医保支付制度改革的挑战

江苏从2012年开始推行按病种付费探索，时过六年2018年江苏省按病种支付的费用只占医保基金支出的10%，由此可见推进的难度。目前国家推进DRGs付费试点改革，创新需要付出代价，DRGs如何结合实际推行，医院是否有积极性，医保经办是否有这个能力来实行都对我们提出挑战。

5.加强医保行政监管防范过度医疗的挑战

在医疗卫生体制没有根本性改革到位的情况下，过度医疗仍然是医保面临的重要挑战。

6.创新医保协议管理促进公立医院改革的挑战

医保对定点医院实行协议管理，在公立医院体制改革无法推动的情况下，如何通过协议管理倒逼或者促进公立医院改革也是我们面临的挑战之一。

7.打击欺诈骗保的挑战

不久前，焦点访谈曝光的沈阳骗保事件引起了国家领导的高度关注，其严重性可见一斑。身边各类骗保案例屡见不鲜，只是严重程度存在区别，医保基金是“救命钱”，如何打击欺诈骗保是我们面临的重要挑战。

8.实现价值医疗和有效保障的挑战

医保提出按疗效支付，提倡保障有效，这跟我们控制医疗的护理用药、护理医疗有关系，要实现这个目标并非易事。虽然我们进行药品的谈判，会对价值医疗起到促进作用，但仍是微乎其微，实现价值医疗和有效保障还面临很多挑战。

9.“最多跑一次”要求的高质量公共服务的挑战

“最多跑一次”是考核医保经办公共服务能力的重要指标，但是在具体的执行中仍有很多规定使得参保人不知跑一次，实现最多跑一次的服务目标，仍需要我们的经办能力不断提升。

新时期医保经办的新目标、新定位

新组建的医疗保障局，不仅仅是由“保险”到“保障”的一字之差，而是职能的全面整合与全新定位。我国医保进入新时代，其主要特征为：新矛盾--适应主要矛盾的变化，把人民对美好生活的向往作为奋斗目标，努力解决老百姓的医疗保障需求，提高广大参保人员的获得感、幸福感、安全感；新体制--在统一的医保管理体制下，引领医改，推进医疗保障政策体系和管理体系的改革创新；新要求--按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系；新技术--在加快创新型国家的背景下，推动互联网、大数据、人工智能与医保管理服务体系的融合，建立更加便捷、更有效率的医疗保障管理服务体系。

进入新时代，医保经办要有新的目标、新的定位。 坚持以人民为中心的目标定位；坚持多层次全民保障的发展目标定位；坚持战略购买与价值付费的目标定位；坚持“互联网+”医保信息化的目标定位；坚持促进制度公平和可持续发展的定位。

新时期创新医保经办管理要有新作为

新时期医保经办在新形势下要有新作为，需要在以下几个方面着力：

一是搭建城乡居民医保服务平台，形成城乡居民统一经办的医保服务网络体系。

二是以价值医疗为导向，推进付费方式改革，提高现有医保基金的使用效率。并发挥其对医疗服务和医药市场健康发展的牵引作用。

三是强化个人缴费责任，改进完善医保费用个人分担机制。在医疗保障水平提高和医疗服务便捷的新形势下，突出保基本的功能，抑制参保人过度的医疗消费需求。

四是通过腾笼换鸟，积极做好国家谈判医保药品落地，提高医保基金的保障效应。

五是加强宣传国家组织药品集中采购和使用试点工作的重要意义，尽快出台带量采购的配套措施，确保带量采购试点的落实到位并不断改进完善，以减轻群众的药费负担。

六是切实加强医保药品目录的动态调整和管理。完善医保与医疗服务谈判机制及供货合同，进一步加强“特药”和高值耗材的供应管理。

七是完善医保治理监管。严防并严厉打击各种骗保行为，尽快建立医保基金监管的长效机制。同时既扼制过度医疗，又防止服务不足行为的发生。

八是实现医保管理服务信息系统创新。高标准建设全国统一、高效、兼容、便捷的医保信息系统，实现“互联网+医疗保障”，以发挥信息化对医保运行、管理、服务的支撑功能。

九是通过创新医保协议管理，加强医院与医保的协同，促进公立医院改革深化。

特别鸣谢

天普药业

赛诺菲

康缘药业

辉凌医药

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