浅谈2019年医疗保障六项重点工作

来源：中国医疗保险

作者：吕国营  中南财经政法大学医疗保险研究所所长

2019年医疗保障六项工作重点已经发布，与过往相比，有继承，也有变化；有注重长期规划的战略性安排，也有中短期需要见效的项目和工作。下面是笔者对六项重点工作的逐一解读。

一．把维护医保基金安全作为首要任务，持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，巩固打击欺诈骗保的高压态势。

（1）首要任务

维护基金安全是2019年六大任务之首。该项工作在2018年就是工作重点，2019年仍然是工作重点，而且成为了重中之重，从第三项工作重点提升到首要任务。

（2）持之以恒

持之以恒强化医保基金监管。“持之以恒”一词说明基金安全是老问题，冰冻三尺非一日之寒，非一朝一夕可以解决，监管需要持之以恒，并且逐步强化。可以预期当前及今后一个时期，该项工作仍然是重中之重，而且未来基金监管力度只会越来越强，医保部门的监管工作任务只会越来越重。

（3）压实责任

 “压实”意味着监管责任要落实到具体的责任主体，解决监管中的的不作为问题。基金监管中的形式主义和官僚主义导致监管失灵，甚至出现“合谋”现象。各地应该向天津、上海一样，成立独立的医保监督检查机构。

（4）堵塞制度漏洞

2018年的工作重点之一是启动打击骗保专项行动，2019年的工作重点强调的是堵塞制度漏洞。专项行动属于临时安排的行动，堵塞制度漏洞则属于长远的制度建设，前者治标，后者治本。

（5）保持高压态势

从2019年起，打击骗保已经成为常态化。骗保问题已经成为了历史顽疾，而且非常严重，需要持续下猛药，保持高压态势，才能扭着局面。可以预见明后年，还仍然会是重点工作。

（6）总结

借鉴反腐工作的三阶段“不敢腐、不能腐、不愿腐”设计，医保反欺诈也将形成 “不敢骗、不能骗、不愿骗” 三个阶段。通过压实责任和高压态势的威慑作用实现“不敢骗”；通过完善监管制度，堵塞制度漏洞，不留制度“空子”，实现“不能骗”；通过持之以恒的监管，提升有关方面的道德素养，实现“不愿骗”。

二、全面建立统一的城乡居民医保制度，健全缴费筹资政策。完善大病保险和医疗救助制度，建立待遇清单。坚持尽力而为、量力而行，发挥医疗保障在精准扶贫精准脱贫中的托底作用。

（1）全面建立

统一的城乡居民医保制度，过去一直在推进，2019年要全面建立。从2016年开始，新农合和城镇居民医保开始整合，2019年的工作重点在于实现两项制度的全面整合，实现缴费统一、待遇统一，并强调个人缴费责任。待遇统一要求缴费统一；只有缴费统一，待遇才能统一。

（2）精准扶贫

坚持“尽力而为、量力而行”，尽力而为要求医保不缺位，量力而行强调医保不越位。一旦越位，医保基金的可持续性就受到威胁。

2018年已经制定出台了《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018——2020年）》，2019年是脱贫攻坚的关键一年，医疗保障扶贫始终要坚持好党中央确定的脱贫攻坚目标和扶贫标准，贯彻精准扶贫精准脱贫基本方略。

三、建立医保目录动态调整机制，发挥医保战略购买者作用，将更多救命救急的好药纳入医保。

（1）“建立”表明过去不存在，现在要建立。我们知道，过去医保目录的调整较为僵化，与人民日益增长的健康需求和市场上医药服务供给水平之间差距较大。2019年要建机制，建立动态调整机制，这是医保规范化、制度化和法治化的重要举措。

（2）在建机制的同时，适时的把一些救命药和急救药纳入医保。

（3）医保目录动态调整机制需要和医保的战略购买同步进行。

（4）调整医保目录，一年就可以完成；建立医保目录动态调整机制，则需要较长的时间，一年形成初步框架就已经是卓有成效了。

四、继续深化医保支付方式改革，充分借助大数据等手段，促进医疗资源合理配置。

（1）深化医保支付方式改革是长期任务，不仅仅是2019年的工作重点，而是长期的工作重点。医保支付方式改革是医疗保险改革核心，医保支付方式改革已经进行了很多年，还将长期进行下去。

（2）充分借助大数据等手段。以DRGs为例，没有人工智能和大数据，没有足够的技术能力，DRGs是很难推进。

（3）促进医疗资源合理配置。实现这一点是很困难的，本人持谨慎的态度。因为在“三医联动”中，医保改革对医疗卫生体制改革的促进作用是有限的。要发挥支付方式的引领作用，前提是实现公立医院“管办分开”，去行政化，公立医院医生去编制。这意味着通过医保支付方式改革促进医疗资源合理配置是有条件的，需要配合医疗卫生体制改革。

五、推动药品招采制度改革，继续做好国家组织药品集中采购和使用试点，加强高值医用耗材流通和使用管理，推动医疗服务价格改革。

（1）推动药品招采制度改革，说的是医保对药品流通体制改革的影响。

（2）2018年已经启动实施国家组织药品集中采购试点，2019年继续推动，仍然是工作的重点。

（3）招采制度改革的难点在于如何实现“招采合一，带量采购”，因为招标容易，采购难；降价容易，带量难。

（4）加强高值医用耗材流通和使用管理。这意味着医保将从药品流通管理延伸到了高值耗材管理，国家组织药品集中采购和使用的做法也有可能延伸到高值医用耗材。

（5）推动医疗服务价格改革。通过理顺价格，从根本上解决“以药养医”、“以耗养医”问题，形成“以医养医”，充分体现医生服务的价值。

六、夯实医保基础工作，推进标准化和信息化建设，提升经办服务水平，做好异地就医直接结算，提升医保法制化水平。

（1）标准化和信息化是提升经办水平的必由之路，也是做好异地就医即时结算的必由之路。

（2）与标准化和信息化建设相比，提升医保法制化水平是难点，当前《社会保险法》“偏软”，应当适时修改《社会保险法》，加强其权威性。

（3）“法制”是为实现法治医保做准备的，当前阶段强调的是医保制度化建设，一方面，力争年内出台《医疗保障基金监管条例》，强化基金监管力度；另一方面，争取通过修改《社会保险法》或颁布《医疗保障法（条例）》来完善医保的法制制度。

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