“4+7”落地方案解读：如何管好医生手中那支笔？

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┃ 来源：中国医疗保险 梦瑶

自正式公布“4+7”中选品种以来，如何保证中选品种的采购和临床使用就成了业内关注的新焦点。而国家层面也毫不含糊，在2019年的开年第一天就签发了《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》。

紧接着，1月25日，国家组织药品集中采购和使用试点实施工作部署会在北京召开。会议集结了医保、卫生、药监、联采办等多方监管人员，从保障支付、保障使用、保障供应、保障质量等方面，围绕落实试点方案的要求全面部署有关工作。

应该说，“保障使用”是此次带量采购的“量”得以兑现的关键，也是考察这种以量换价的机制能否复制和推广的要素之一。对此，国家卫生健康委医政医管局焦雅辉副局长在工作部署会上表示，从“4+7”试点城市公立医院的用药现状来看，落实中选品种约定使用量确实是一项艰巨的任务。因为从卫生部门建立的全国合理用药监测系统的数据情况来看，部分中选品种在试点城市的既往销量并不高，后续落地时的临床替代使用面临较大的挑战。有数据可以说明：

按使用金额占比统计2018年1-11月试点城市监测点的临床用药情况，25个中标产品的企业拟供应清单中，有6个品种共计7个品规在监测医院中的临床用量是零。也就是说，对于这些产品临床用量的落实需要实现中标品种对原品种的全面替代。

中标品种	中标企业
瑞舒伐他汀钙片	浙江京新药业股份有限公司
苯磺酸氨氯地平片	浙江京新药业股份有限公司
厄贝沙坦氢氯噻嗪片	浙江华海药业股份有限公司
盐酸右美托咪定注射液	扬子江药业集团有限公司
草酸艾司西酞普兰片	四川科伦药业股份有限公司
孟鲁司特钠片	上海安必生制药技术有限公司

另一方面，中选品种的临床使用情况也存在较大的地区差异。总体来看，在试点城市中，25个中标品规用药占所有这25个药通用名的平均份额（按金额统计）是15.54%，其中天津最高，占比24.95%；其次分别是沈阳、重庆、成都、上海、西安、北京、大连，广州、深圳；最后厦门最低，占比仅4.48%。

在这种情况下，焦雅辉副局长表示，如何管理好医生开处方的笔，让这次国家的重大决策部署能够真正落到实际，能够让人民群众从这次带量采购中获得实惠，用上质优价廉的药，就需要卫生部门自上而下做好贯彻落实工作。

2019年1月21日，国家卫生健康委印发了《关于做好国家组织药品集中采购中选药品临床配备使用工作的通知》，从制度层面为落实试点方案提供了保障，并明确提出试点地区的省市级卫生健康部门，都要高度重视牢固树立四个意识，加强指导和调度，稳妥推进。从畅通优先使用通道、提高合理使用水平、建立完善激励和考核制度、做好使用情况监测几个方面入手，保障国家集采中选药品的临床配备使用。下面小保就结合焦副局长在部署工作会上的发言，带你一一梳理这套组合拳。

畅通优先使用中选药品的政策通道

原文：

各级卫生健康行政部门要加强对公立医疗机构使用中选药品的指导和监督，要按照约定的采购量督促公立医疗机构优先采购和使用中选药品，确保1年内完成合同用量。卫生健康行政部门和医疗机构不得以费用控制、药占比和医疗机构用药品种规格数量要求等为由，影响中选药品的合理使用与供应保障。公立医疗机构要优化用药结构，将中选药品纳入医疗机构的药品处方集和基本用药供应目录，严格落实按药品通用名开具处方的要求，确保在同等条件下优先选择使用中选药品。

关键点：

（1）不得以控费、药占比和品规数量要求为由影响中选品种使用；

（2）将中选药品纳入医疗机构的药品处方集和基本用药供应目录；

（3）严格落实按药品通用名开具处方的要求；

（4）确保在同等条件下优先选择使用中选药品。

解读：

对于第（1）点和第（3）点，卫生部门其实在其他文件和公开场合中已经强调多次，《处方管理办法》更是早在2004年就已经要求按通用名开具处方。所以这里不再做赘述。

第（2）点和第（4）点则是医疗机构在实际操作中应当注意的关键点。纳入处方集和供应目录在实施上一般不存在什么障碍。但如果想做到“优先使用”，焦副局长提出医院应首先把中选药品的品规嵌入到电子病历系统中，这样医生开电子处方的时候就没有选择，必须先开中选品种。

提高中选药品的合理使用水平

原文：

医疗机构要及时制定完善中选药品的临床用药指南，规范医师用药行为。大力开展医师宣传培训，使其了解国家组织药品集中采购和使用试点的政策意义，掌握药品合理使用的基本原则和注意事项，提高合理使用水平。严格落实《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规范（试行）》及相关诊疗规范、用药指南，加强处方审核和处方点评，并充分发挥临床药师作用，保障患者用药安全。对使用中选药品可能导致患者用药调整的情况，各医疗机构要做好临床风险评估、预案制定和物资储备，做好用药情况监测及应急处置，并对患者做好解释说明。

关键点：

（1）加强处方审核和处方点评；

（2）做好临床风险评估、预案制定和物资储备，做好用药情况监测及应急处置。

解读：

对于第（1）个关键点，焦副局长指出，医院在试点刚开始启动的阶段要加大处方点评和审核力度，尤其是对于中选品种要争取100%进行点评和审核。当然点评和审核的目的不是为了让医生不敢用药，而是要对用药方案给出合理的理由。比如天津在推行“限抗令”的时候就采用了这种做法，这种经验和做法可以在其他城市、其他医疗机构借鉴。

对于第（2）个关键点，则强调在25个中选药品的使用过程中，要监测好一些不良反应、负性事件，同时要把信息及时反映给带量采购领导小组办公室，特别是反馈给药监部门。这对于药监部门将来做好药品一致性评价、质量跟踪监测，都是具有重要意义的。

建立完善相关激励机制和绩效考核制度

原文：

卫生健康行政部门要将公立医疗机构执行带量采购情况纳入医疗机构绩效考核，并要求医疗机构将其纳入临床科室和医师绩效考核，建立鼓励使用中选药品的激励机制和倾斜措施。要通过阳光采购平台、官方网站等定期公示医疗机构采购、使用中选药品的比例和排名，接受社会监督。对于优先使用、保证用量的医疗机构、临床科室和医师，要在公立医院改革奖补资金、评优评先、职称评定中予以倾斜；对于不能及时按要求配备或采购量不足，影响患者用药需求的，要在医疗机构等级评审、医疗机构负责人目标责任考核中作出相应处理，对医疗机构采取通报批评、限期整改、考核和评价不合格等措施。

关键点：

（1）将公立医疗机构执行带量采购情况纳入医疗机构绩效考核；

（2）纳入临床科室和医师绩效考核，建立奖惩制度；

（3）定期公示医疗机构采购、使用中选药品的比例和排名，接受社会监督。

解读：

焦副局长表示，三级公立医院绩效考核一直受到国务院领导高度重视，终于在今年计划全面启动（原文链接：《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》）。所以要求试点城市和涉及到的省份基于这项政策，对当地公立医疗机构的用药情况（包括25个中选品种、基药、17种抗癌药等）按国家要求进行重点考核。

而对于医院内部，也应建立绩效考核和相应的激励机制，奖罚分明，这是第（2）个关键点。在惩罚机制设计上，需要明确不止需要经济上的处罚，因为这25个中选品种和医生的总处方量相比毕竟还是一小部分，所以罚一点钱可能收效一般。这时考虑全院公示处方点评结果，让未按要求优先使用中选品种的医生说明理由，这样警示效果会更好。

对于第（3）个关键点，焦副局长提到了17种抗癌药使用落地时的一项措施，就是向社会公示采购了抗癌药的医院名单，这时老百姓就会在就诊时有倾向地选择医院，即我们所说的“用脚投票”。所以这次带量采购可以用同样的策略，列出采购25个中标品种的医院清单，并要求医院公布用药情况和价格信息，让群众自己比较、选择，这也是一个有效的保证临床使用的措施。相关省市在重要的网站、两微一端（官方微信、微博、客户端）都要进行公示、宣传，也便于社会的监督。

做好中选药品临床使用情况监测

原文：

省级卫生健康行政部门要建立完善药品临床使用监测网络，将试点城市的所有公立医疗机构纳入监测范围。充分利用信息化手段，对中选药品配备采购和使用情况、临床效果等进行监测和分析，掌握试点地区工作进展。对可能存在问题的地区提前预警，必要时开展现场督查，确保试点工作顺利实施。

关键点：

（1）建立完善药品临床使用监测网络，将试点城市所有公立医疗机构纳入监测范围；

（2）对中选药品配备采购和使用情况、临床效果等进行监测和分析。

解读：

监测包括三个方面，第一是使用进度监测，要通过科学制定使用率的考核指标，对可能存在的问题提前预警，做好应对处置工作，确保一年内能够顺利完成采购用量的使用；第二是药品质量和安全监测，要求卫生健康部门和医疗机构之间要建立信息反馈机制，关注中选品种的不良反应情况，并要和同通用名的其他企业的药品比较，及时控制临床风险；第三是供应情况监测，避免成为短缺药品。

另外焦副局长还强调了一个要点，就是药品使用监测不仅仅包括这25个中选品规，而应覆盖25个通用名下的所有产品。在高效监测的基础上，一方面，要及时进行分析比较，明确中选品种在安全性、有效性上是否能达到预定要求；另一方面，要及时反馈监测情况，形成高效的“监测—信息反馈—临床调整—再监测”的闭环运作机制。

这个监测网络主要需要省级卫生行政部门来牵头运行，同时卫健委也会从国家层面加大信息监测、信息反馈和信息公开的力度，并在年底进行集中评估。对此，可以参照在今年召开的全国医疗管理工作会上发布的“红白榜”，即对于国家在卫生领域的重大决策部署进行全国范围的实施效果评估，做得好的省份上“红榜”，做得不好的上“白榜”。此次带量采购也将如法炮制，各省的落实工作做的怎么样，明年的医疗管理工作会上就会见分晓。

好了，小保已经带你分析完了四项保障国家集采中选药品的临床配备使用的举措。但是，这个文件最后还有两句话，小保一定要单独拿出来说。请看文件最后一段，小保要敲黑板！划重点！！

原文：

试点过程中遇到问题请及时与我委联系。我委将适时组织督导检查，对工作落实不力的省份和医疗机构，予以全国通报和约谈。

关键点：

通报！约谈！ 

解读：

这段真的是非常通俗易懂，内在含义就是字面意思。主要强调了两点：

第一，如果医院觉得执行有困难，一定要及时和相关部门联系！不管是卫生监管部门、带量采购领导小组办公室都可以，一定要及时说明，坦白从宽！

第二，如果被发现工作落实不力的话，卫健委是会对相关的行政监管部门和医疗机构进行全国的通报和约谈的。并且，必要情况下，也不排除跟纪检部门联合进行督查！

结语：

总体来看，卫健委如此严格的保证机制确实能够推动这次带量采购的落地。但小保认为，以“监测”和“惩罚”为主的雷霆手段是一方面，要想真正管好医生手中那支“笔”，让其主动开出使用中标产品的处方，还必须依靠落地方案中的另一个杀手锏——医保付费机制的调整。

这种机制调整的关键在于：通过建立医保经办机构与医疗机构间“结余留用”的激励机制，让药品变为医疗的成本要素而非收益要素，即对于由于带量采购降价所导致的医院医疗服务收支的结余部分，可按照“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）的要求，统筹用于人员薪酬支出。如此，医保部门的“推动”和卫生部门的“拉动”和有机结合，才能真正保证带量采购畅通无阻地落地。

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