局长访谈 | 保基本是中国特色医保制度的永恒法则

医保对话论坛(第16期)

主题：大数据与医保智能监控

时间：2019年3月9日

地点：北京

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来源：中国医疗保险

作者：赵新喜 河北省医疗保障局党组书记、局长

任何时候、任何情况下都要务必坚守保基本。而且，既要有牢固的保基本的理念，还应有明确的保基本的关键环节和着力点。

全面建立中国特色医疗保障制度是一项系统工程。笔者认为，在这项系统工程中，保基本是永恒法则，而不是权宜之计，任何时候、任何情况下都要务必坚守。而且，既要有牢固的保基本的理念，还应有明确的保基本的关键环节和着力点。联系多年医保改革发展的实践经验，笔者认为，保基本应将以下几个关键环节作为着力点，即坚持三个机制。

   

坚持与生产力水平相适应的筹资机制

科学合理的筹资机制，从根本上说就是适应社会主义初级阶段基本国情即生产力水平的筹资机制，就是尽力而为、量力而行的筹资政策，就是立足保障人民群众基本医疗需求的筹资标准。这里的“基本国情”“基本医疗需求”是关键词。尽力而为、量力而行中的“力”，就是指生产力和基本需求。超越或滞后于生产力去筹资，都将会危及基本医疗保险制度。要明确，保基本不是因为生产力水平低而采取的方针原则，生产力水平高了，也要坚持保基本。保基本的筹资标准应随着生产力水平相应调整，但保基本的原则不能变。当然，按照保基本原则确定的筹资水平，应抓实，做到参保人员应缴尽缴，政府补助应收尽收。

坚持收支平衡前提下的待遇确定机制

“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则，是保基本的一条重要原则，是基金管理的底线，是制度生命的血压。收支失去平衡，支大于收，就是高血压，轻则危及健康和生活质量，重则危及生命。应明确，保障水平不是越高越好，保障范围不是越大越好。还应明确，待遇标准是不可以不断提高的，总有一个限度，提高到一定水平（如实际报销比例达到80%）就不可再提高，否则就容易从保险滑向福利，甚至滑入民粹主义的陷阱。

   

坚持预算管理为前提的基金运行机制

首先要落实医保基金预算管理。根据医疗机构的规模、近几年支付的医保基金情况，精准确定每个医疗机构的支付总额，坚持结余留用、合理超支分担的机制，合理控制医院的费用。要算着花，不要花了算，绝不能出现因没有额度而拒绝患者住院的现象。

其次是完善结算办法，严格费用支出。合理的结算办法可以调动医疗机构的积极性，使医保基金发挥最大的效益。合理有效的结算办法，应由医保管理的实践来检验，满足以下基本评价标准：有利于定点医疗机构形成自我约束机制，促进医院合理利用卫生资源，健全成本核算体系，防止小病大治、滥用药、滥检查，提高疗效，缩短住院周期，降低医院成本支出和个人费用负担；有利于提高医疗服务质量，维护医患双方利益，促进定点医疗机构因病施治，维护参保患者医疗权益；有利于促进定点医疗机构和医保经办机构的标准化、规范化管理；有利于处理好控制社会统筹费用与医疗资源发展的关系。

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