深度思考 | 探索政府监督下的市场化采购模式（下篇）

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┃ 来源：中国医疗保险  梦媛

在上篇中，小保和大家共同回顾了美国集采模式——GPO及其在我国的典型试点情况。那么，我们可以从GPO模式中学到什么，这种模式究竟适不适合在我国使用？在当前各类集采模式遍地开花的情况下，未来我国药品集中采购制度究竟应当如何发展？在下篇中，小保将围绕这些问题和大家分享自己的一点思考。

从发改委取消药品定价至今，医保支付标准由于种种因素尚未出台，集中采购和谈判就成了这段时间内对药品价格影响最大的政策。但从波及面来看，集中采购则当仁不让地拔得头筹，这点从刚过去不久的“4+7”医保带量采购就可以看出，仅仅是部分品种、部分地区的试点，就已经让医药行业有些措手不及。

然而，虽然医保带量采购在降价方面效果显著，能够起到惠及民众、降低药品支出的作用。但从业内反应来看，这种行政色彩浓厚的集采模式对药品价格体系确有较大影响，也许需要进一步的打磨和考量才能更好地推广。并且，不仅仅是药品，不久的将来，当药品的市场利润被逐渐调整至合理水平后，多年处于“安全地带”的医疗器械、耗材或许也要经历一轮这样的洗礼。在这种情况下，上海、深圳等地的尝试不失为一种积极寻找出路的方式，可以说是未雨绸缪。

GPO在我国落地还需要更多的本土气息

从我国现有试点情况来看，政府部门通过将一定范围内的具体采购工作委托给第三方中介GPO，一定程度上能够改善单个医院谈判议价能力弱的问题，降低了采购成本。虽然在探索过程中，两大改革试点先驱——上海和深圳先后都收到相关部门反垄断调查的困扰，但两家平台均积极配合开展整改工作，修订了采购工作规定，基本打消了相关部门在这方面的顾虑，后续也一直在推进新一轮的集团采购工作，势头不减。如上海市于2018年底在上海药品集团采购服务网上发布了“2019年度上海市第二类疫苗集团采购招标公告”；广东省副省长主持召开全省推广药品集团采购工作现场会时，也提出了要“总结推广深圳药品集团采购试点经验，全面推进药品集团采购工作”。

但其实不难看出，和美国“原版”GPO相比，国内现有对GPO的借鉴尚停留在表面。一方面，其主营业务只覆盖了“整合采购信息”、“议价”、“供应和配送管理”三个基本方面；另一方面，除广东省是真正由市场组织（全药网）主导开展的以外，其余均是由地方政府主导或发起实施。因此很多人不禁认为，虽然GPO试点看似改头换面、花样繁多，但细细嗅来，仍透露着一股卫生部门集中招标采购的味道。

小保认为，当我们想借鉴一项制度时，不论何时、在何领域，首先都应考虑制度所处的背景环境是否一致。我国与美国无论在医院还是医保的管理制度上存在巨大差异，并且我国医保的地市级统筹决定了药品采购主要以省、市为单位组织实施。因此，美国完全市场化的采购行为在我国确实难以照搬，需要我们结合国情，探索、设计一种“折中式”、本土化的集团采购模式。

未来药品集中采购的五个关键点

虽然在中国的医药卫生制度和市场环境下，药品集中采购在短时间内仍需要行政力量主导主导。不管怎么说，GPO的关键还在于“市场化竞争”，即使限于我国国情不能完全放之于市场，但也需要在这个过程中摆正政府和市场的关系，避免“挂羊头卖狗肉”的情况发生，否则兜兜转转，很可能又回到“二次议价”、“中标死”之类的怪圈中。因此小保认为，未来医药产品集中采购无论是走哪种模式，都应当重点考虑以下几个方面：

第一，用好市场这只“看不见的手”，探索政府监督下的市场化模式。越来越多的经济学专家认为，随着中国市场经济不断完善，应当从过去的“政府主导，市场活力后发”逐渐过渡到“政府引导，市场主导”的模式。而回顾医药行业的发展历史，曾经对药品价格过度管制所带来的“中标死”、“劣币驱逐良币”等一系列问题也告诉我们：价格应是市场竞争的结果，而不是行政权力干预的结果。

但“市场化模式”并不等于放任于市场，医药与民生息息相关，每个环节需要政府在调控政策上予以限制。而近几年地方所探索的药交所模式、GPO模式，乃至近期医保局主导的谈判采购和带量采购，本质上都可以视为政府管控下的市场化模式，只是具体实施形式上有所不同，政府管控力或强或弱。未来不论医改如何进行，处理好“政府”和“市场”的关系，都将是需要政策制定者们不断思考的首要问题。

第二，允许一定限度的“利益让渡”，调动医院参与集中采购的积极性。理想状态下，参与集中采购的三方——医保、医院和企业应当维持“三足鼎立”的局面，互相制约以达到平衡。但实际上，过去很长一段时间内，医保天然的“控费”属性以及在采购中的被动地位，导致其处于医院和企业共同的“对立面”，控费难度不言而喻。

“利益让渡”是一种很有效的让医保与医院建立联盟的方式，即允许医院留用采购价格降低所减少的医保用度。但这种“让渡”应当是一定时间、一定范围内的合理让渡，仅仅是为了建立平衡的过渡性措施。它需要医保不断跟进价格变化进行动态调整，逐渐降低这种“让渡”空间，避免催生另一种形式的以药养医。

第三，加强价格信息监测、收集，为医保支付标准制定奠定基础。取消药品定价后，医保支付标准就成为医改的重点工作之一。在国内没有其他有效价格体系的情况下，各省集中采购的价格数据无疑是支付标准制定的关键参考。并且从地方试点情况来看，医保支付标准基本与招标采购、谈判采购价格直接挂钩，甚至联动调整已经成为常态。

第四，推动“组合式”集中采购模式，适应多元化采购需求。这在探索GPO之类的新型采购平台时尤其重要。所谓“组合”则可以包括两方面：一方面，有些医院可能不合适把全部药品采购委托（如专科医院），这时可以仅将医院的部分品种纳入委托采购范围，再将不同医院采购订单进行合并；另一方面，对于产品线丰富、供应能力强的企业，则可以考虑多个品种打包议价采购，进一步提高采购效率、降低采购成本。

第五，树立良好的反垄断意识，推动建立正常的市场竞争秩序。从理论上讲，采购组织越集中，交易成本节约越显著，但采购组织过于集中会产生垄断的“结构洞”（指上下游企业在达成交易时的必经之路，即集采组织/平台），反而会侵占采购双方利益。这类问题，美国GPO曾经出现过，上海和深圳的试点也曾被调查过，因此若将集中采购放给商业性、盈利性机构组织，就应当注意避免“唯一”所导致的市场垄断，这种唯一不仅包括采购平台，也包括配送机构。

结语

虽然对于集采制度的合理性多年来一直饱受争议，行业人士对其褒贬不一。但时至今日，无论是考虑国情还是借鉴国外经验，有一点可以基本明确：未来相当一段时间内，集中采购、带量、议价都将是医药采购领域的主流趋势，这是惠及民众之所需，也是医保可持续发展之所需。

而在探索集中采购的路上，任何一个新生事物特别是涉及到各方利益问题的改革，都必然会经历阵痛后。在中国尚处于萌芽阶段的GPO同样如此，在探索过程中必然会存在许多有不完善和争议之处。但不可否认的是，GPO对于药品采购来说是一个值得尝试的新领域，而未来这条路究竟能走多远、走成什么形式，需要各方声音，也需要时间。

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