深度思考 | 探索政府监督下的市场化采购模式（上篇）

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┃ 来源：中国医疗保险  梦瑶

纵观药品政策发展历史，集中招采制度绝对在其中占据举足轻重的地位。从2000年开始探索以地市为单位的集中采购，到后来逐渐建立完善以省为单位的招标采购模式，再直到2018年刚刚过去的“12.6”带量采购更是堪称医药行业大地震，直到今天也仍然是行业人士茶余饭后的热议话题。

然而，集中采购这种极富社会主义市场经济特点的制度并非我国首创，一定程度上借鉴了在美国药品集中采购中发挥重要作用的集团采购组织（GPO）。虽然两国的市场经济体制、行业发展状况存在较大差别，但实行集中采购制度的初衷却基本一致，我们完全可以取其精华为己所用，走出一条中国特色的医药产品集中采购之路。所以，小保在这篇文章中将从美国GPO模式开始说起，谈一谈我国药品集采制度的发展之路。

他山之石 | 看美国集采如何摸石头过河

起源：美国GPO的成长史

美国的药品集团采购，是由“集团采购组织”（简称GPO，全称为Group Purchasing Organizations）通过与药品生产商或者经销商谈判，以集中大规模的采购方式获得较低的采购价格，帮助GPO内部的成员医疗机构节约采购成本、提高采购效率，而GPO自身并不采购或购买任何产品。

GPO的雏形在20世纪初期开始出现，最初是政府部门主导，联合辖区内医疗机构和上游供应商进行价格谈判。但是直到20世纪70年代以前，GPO在美国都没有较大起色，原因在于美国当时的医疗支付方式也以按项目付费为主，医疗机构的控费需求并不明显，因此以“节省费用”为核心业务的GPO缺乏发力空间。

然而70年代之后，一方面，美国商业医疗保险逐渐发展起来成为重要的支付方，商保的逐利机制使得其开始产生控费需求。另一方面，美国政府面临日益增长的医疗卫生支出也开始寻求出路，政府主导下的公立医疗保险项目Medicare和Medicaid开始由传统的按项目付费转为预付费，倒逼医疗机构控制其医疗成本。两者相叠，最终促进能够以规模效应降低医疗机构采购成本的GPO迅速发展。

运作模式解析：GPO如何扮演中间人的角色

从美国集团采购的概念可以看出来，GPO充当了上游制药企业和下游医疗机构之间“中间人”的角色，成为医疗机构用药需求信息和不同企业药品价格信息汇总的枢纽，其本质实际上就是在各行业都很常见的中介组织。因此，GPO的运营模式和主要收入来源也十分明了，即（1）向上游供应商也就是制药企业收取销售管理费用，通常是合同交易额的一定百分比（谈判决定，一般不超过3%）；（2）向下游客户，也就是每个GPO的成员医疗机构收取固定金额会员费，或吸引其购买除采购外的增值服务，这些增值服务小保在下文中会有概述；（3）向经销商收取管理费。

值得一提的是，“制药企业收取销售管理费用”看起来与我国药品流通领域存在多年的灰色领域——“推广费”、“回扣”十分相近，而后者多年来一直被认为是“以药养医”的罪魁祸首之一而饱受诟病。但美国集团采购与我国政府主导下的集中采购性质不同，GPO本身以营利为目的的市场属性使得其收费成为正常运营的前提条件。因此，1986年美国国会决定将GPO从供应商收取管理费的行为列入“联邦医疗反回扣法”的豁免条款，允许GPO从经销商或分销商处收取不超过合同总交易金额3%的管理费用，从而使这种收费行为得到法律认可。

美国GPO在集中采购中的作用效果

GPO如今在美国已经非常广泛，超过7000家急诊医疗机构和68000家非急诊医疗机构（包括私人诊所、社区医院和康复保健中心等）都加入GPO，且平均每家医疗机构会与2至4家GPO合作。而GPO的采购对象也由最初的一次性产品（如注射器、导管），逐渐扩展到包括药品、医疗器械、耗材、办公用品、膳食等几乎医院使用的所有产品。

美国医疗保健供应链协会（HSCA）*主席＆首席执行官Todd Ebert认为，GPO能够帮助医疗机构节省可观的费用，并由此能够让他们能够把更多精力放在其核心工作上：为患者提供一流的医疗保健服务。在HSCA最新发布的年度报告中，他们这样描述美国GPO的作用效果：

数据来源：美国医疗保健供应链协会（HSCA） 《第二次年度报告：GPO为医疗保健供应链带来的价值》（2018年8月21日）

注*：HSCA代表了全美领先的GPO，是美国医院、私立疗养院、私人诊所、家庭医疗服务提供者等重要的成本控制合作伙伴

值得一提的是，从概念上来看，美国的集团采购似乎与我国药品带量采购基本一致，以“保质降价”为核心任务。但实际上，美国GPO经过在资本市场多年的发展和演化，其业务范围已经不仅限于价格谈判，还能够向医疗机构提供数据分析和标准化、市场研究、新技术评估、传染病防控、信息整合和共享等服务，从多个角度满足其在提高患者治疗产出的成本-效益比方面的需求。

探索 | 我国这些年走过的GPO之路

其实早在2000年，我国在探索以地市为单位的集中采购模式时，就尝试以社会化的中介为服务机构代表公立医院实施药品采购，而这种中介机构就与美国的GPO高度相似。但由于当时我国对社会公司的管理尚不完善，致使采购和配送过程监管难度太大而没有推行开来。

时至今日，虽然我国的医药产品采购虽然仍以政府部门主导、组织的集中采购为主，但随着近年来资本市场日趋繁荣、监管制度不断完善，近两年有部分地区开始重新尝试GPO模式，尤其在上海、深圳等市场经济繁荣的地区，有关部门已经开始结合当地实际情况积极布局，希望能找到一条符合国情、有中国特色的集中采购之路。

上海：第三方非盈利组织主导下的六院六区联合采购

2016年2月，由上海市医药卫生发展基金会发起，华山医院等5家上海三甲医院与徐汇、普陀、闵行等6个区所属公立医疗机构共同组建了上海市公立医疗机构药品集团采购联盟，该联盟委托上海医健卫生事务服务中心（简称医健中心，是上海医改办指导下的第三方非盈利组织）提供第三方采购事务和技术支持服务。2017年5月，复旦大学附属肿瘤医院正式进入采购联盟，上海GPO也由“五院六区”升级为“六院六区”。

上海GPO以原省级中标药品为遴选范围，要求厂商按低于招标价申报GPO结算价与愿意接受的供应链成本分摊，最终通过专家投票形成GPO药品目录。不过与以往通行的按“品规”（通用名与规格）进行遴选不同，上海创新性地采用按照通用名与给药途径进行生产企业的遴选，从源头上遏制了招标采购中经常出现的规格“障眼法”问题。

从2016年6月至2017年4月，上海GPO完成了第一轮共5批联盟集团采购，共发布2577个通用名/给药途径。采购范围基本覆盖了临床常用的各类药品，医保带量采购、谈判采购的产品及定点生产的产品除外，价格总体降幅达15%左右。

与上海医保带量采购在合同中列明年度采购量相比，上海GPO没有直接承诺厂商医疗机构实际采购量，改为要求参与会员医疗机构采购和使用GPO清单内药品金额不低于90%。但这个比例规定在2017年5月时被国家工商总局授权上海市工商局立案调查，认为其有限制市场竞争的垄断嫌疑，故采购联盟已经组织对采购工作规则进行修改，取消了金额限制，而国家市场监管总局也已经于2018年7月作出了终止垄断调查决定。

深圳：药品经销商参与的市场化集团采购

与上海相比，深圳对GPO的探索则更具有市场经济色彩。2016年，深圳市卫计委经向社会公开遴选、遴选委员会评议等多个环节，最终于当年8月确定深圳海王集团下属子公司——全药网药业有限公司作为试点期深圳市公立医院药品集团采购组织。自此，全药网作为一家具备GSP证书与药品互联网供应平台的药品经销商，成为药品出厂销售进入深圳市公立医疗机构的第一关参与交易，业内将其戏称为“一夫当关，万夫莫开”。

2017年1月至5月，深圳市先后在全药网GPO平台上开展了两批药品集团采购。在采购前，全药网对深圳市以往采购渠道中的采购目录进行“瘦身”，由2451个品规、40个剂型减少为1645个品规、21个剂型，进一步精简了采购产品结构，促进医疗机构更多使用常规剂型。而完成这两批采购之后，全药网主导建立的深圳GPO平台也得以进一步完善，吸引了更多地区参与其中。截至2018年底，广东省东莞、肇庆、珠海等地区已经加入全药网GPO平台，黑龙江省哈尔滨市也在2018年12月份下发文件，正式开展与深圳平台的跨区域联合采购。

然而与上海一样，深圳GPO也曾于2016年底受到国家发改委调查，认为深圳市“只允许一家集团采购组织提供药品集团采购服务”涉嫌垄断，深圳市卫计委随后快速开展了相关整改工作。2018年1月，深圳市卫计委对《深圳市公立医院药品集团采购规定》等相关文件组织进行了修订并公开征求意见，其中明确：公立医院可根据实际需要、药品价格等因素，自主选择深圳市集团采购组织、广东省第三方药品电子交易平台或其他符合有关规定的药品采购平台采购药品。这意味着，深圳GPO模式试水1年，从“全药网”一家独大，正式向多元化、市场化的集团采购过渡。

下期预告：

我们可以从GPO模式中学到什么，这种模式究竟适不适合在我国使用？在当前各类集采模式遍地开花的情况下，未来我国药品集中采购制度究竟应当如何发展？ 敬请关注明天发布的“深度思考：探索政府监督下的市场化采购模式（下篇）——未来我国药品集采之路要往哪里走？”。

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