DRGs制度顺利推进，这4项基本条件很关键

来源：中国医疗保险

作者：娄宇  中国政法大学社会法研究所所长 

去年年底，国家医保局正式发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，要求在部分城市启动按DRGs付费试点，加快提升医保精细化管理水平，逐步将DRGs用于实际付费并扩大应用范围。

DRGs制度是基本医疗保险费用支付领域的一场革命，其影响可能会及于医、保、患三方，该制度的顺利推进需要平衡到各方的利益，设计一套让各方都能够接受的方案。从各试点地区反映的情况来看，如果希望在未来稳步推进该制度应当做到以下四项，其中前两项是实质性条件，后两项是程序性条件，为了实现让各利益方普遍接受的目标，程序性条件应当受到更多的重视。

第一项：病案首页的质量以及病案编写人员的水平

在按项目付费和按人头付费的支付制度中，疾病的分组和诊疗的临床路径并不重要，这导致了长期以来各地医院，尤其是基层医院对病案编写并不重视，诊断书写不规范、病人转进转出与实际情况不符、并发症漏填错填现象广泛存在。DRGs支付制度强调同一分组按照同一标准支付，因此对DRGs平台数据的提取和后期分组质量要求很高，不规范乃至错误的病案首页信息将会使医保基金实际支付的数额与应当支付的数额偏差较大，医院、医保双方的利益都有可能受损。

目前，各地医院普遍反映优秀的病案编写员稀缺，在某些地区，能够通过病案编写员资格考试的人员寥寥无几，现有的队伍根本无法满足DRGs支付制度改革的需要，甚至出现了大型医疗机构以高薪酬待遇向基层“挖人才”的现象。

短期来看，专门培训和院际交流的方式是提升现有病案编写人员业务水平的有效方式，在必要情况下，也可以在医院内部试行轮岗制度，要求从事临床工作的医务人员必须从事一段时间的病案编写工作，一来可以加强不同岗位之间的了解，有助于做好本岗位的工作，二来也可以临时为病案编写工作提供优秀的人力资源；长期来看，在医学院校中开设相关课程，培养专业人才，并组织带有权威性和行业认同感的病案编写员职业资格考试，遴选优秀人才，才是一条提升病案首页质量和维系一支高素质病案编写员队伍的必经之路。

第二项：真实、高质量信息的获取

DRGs支付制度建立在具备标准化和可比性的医院成本数据的基础上，因为精细化的成本信息是决定DRGs分组和定价的关键性因素。

从世界各国推进DRGs的情况来看，在存在一定成本基础的国家，很容易通过试点的方案制定适用于本国的标准化的成本核算体系，再据此列出本土化的成本类型和分摊办法，往往都获得了成功；而在不存在高质量成本信息的国家，只能照办其他国家的分组方案乃至对应权重，简单地套用本国的成本核算标准，例如将住院天日作为DRG权重的核定因素，因此难以反映治疗难度和患者的个体化特质，最终也难以被医疗机构所接受，DRGs支付制度推进的效果可想而知。

我国未来应当吸取其他国家成功的经验和失败的教训，在DRGs试点阶段，应当把获取医疗机构真实的历史成本数据作为重要任务。有鉴于各地医院普遍存在着调节利润、财务造假的情况，再加之分解住院等行为导致的次均费用与实际偏离较大等情况，这项任务不可谓不艰巨，这只能通过完善医院财务制度和纠正错误的医疗行为来实现，因此，DRGs的推进不可操之过急，只能一边完善医疗成本数据，一边逐步扩大支付病组的范围。

第三项：DRGs分组和权重确定的集体谈判制度

DRGs虽然旨在通过降低住院的次均费用达到控费的目的，但是在本质上不是一项降费制度，仍然是总额预付制度的一种类型，遵循着以收定支的基本原理，即在医保基金收入确定的情况下，通过更加透明和具备可比性的支付方案实现临床路径上消耗医疗成本相同的诊疗方案得到相同标准支付的目的。如果将医保基金比作一个蛋糕的话，DRGs支付制度只能够把这个蛋糕切分地更加合理，而不能做大之，同样也不能保证每个人都少吃蛋糕，其任务只是为贡献相同的人分配大小相同的蛋糕。

在这个意义上，DRGs制度并没有增加医保基金的资源，却触动了相关利益者的利益，因此是一项带有风险的制度，一旦没有协调好相关的利益群体，遭到的质疑、抵触，甚至是反对就会层出不穷，很有可能导致这项支付制度改革无疾而终。在一些国家，如捷克，数十年来都在DRGs改革的路上徘徊不前，前一个阶段取得的成果在后一个阶段就被轻易推翻，究其原因，各类医疗机构的利益无法兼顾使得社会各界对DRGs的认识难以统一不可谓不是罪魁祸首。

类似的问题在我国同样存在。我国是一个有着14亿参保人的大国，地区之间的差异自不待言，即使在同一个统筹地区内部，职工医保与居民医保的筹资方式和筹资水平越有很大的区别，而DRGs是一项医保基金的总额预付制度，有些地区将DRGs全面推广至两项医保制度，这就意味着不同人群的同一病组按照同一费用比例的标准支付，那么医院收治职工获得的支付远高于收治居民的支付。

一般而言，地级市大型医疗机构收治的职工参保患者较多，妇幼保健院以及乡镇基层医疗机构收治的居民参保患者较多，这就在不同等级的医疗机构之间形成了不公平的竞争，而大型医疗机构拥有较强的话语权，更加加剧了医保双方博弈中中小型医疗机构的利益不被重视。长此以往，广大的利益受损方对DRGs的负面评价将会导致该支付制度的实施效果大打折扣。

笔者主张，我国未来应当建立一个兼顾各方利益群体的集体谈判制度，综合各种因素制定适应本统筹地区的DRGs支付制度。在这方面，德国实施DRGs的医保谈判制度可资借鉴。

德国自本世纪初开始DRGs试点，仅用了十几年的时间就在住院部门中全面实施该制度，行之有效的医保谈判机制功不可没：尽管德国医保基金在联邦范围内统筹，但是各地区经济发展水平并不一致，医疗机构耗费的诊疗成本也千差万别，延续社会保险领域的集体谈判和社会组织自治机制，德国采用了联邦框架式协商、州基准值协商、个别医院的协商相结合的谈判方式，协商谈判的组成人员包括定点医院、药品器材厂商、医保经办部门、工会、参保人代表（劳资代表）各占相应比例（医疗服务买卖双方对等的形式，保险人5席，医疗院所5席，中立者含主席3席，病人5席但无投票权），保方提出的方案经过医、保、患三方的充分讨论，最后以投票的结果按照少数服从多数的原则达成一致。

一方面，在名额分配方面，按照收治患者的比例确定不同等级医疗机构代表的比例，兼顾中小机构的利益；另一方面，吸收参保患者参与讨论，对直接利益人普及医学和医保知识，争取更多的社会支持。这种集体谈判机制符合社会法涉及多元利益群体，且群体之间强弱分明的特点，有必要移植到我国的DRGs地区费率和权重的确定过程中来。

第四项：建立DRGs支付争议的解决制度

DRGs不是一个万能的支付制度，其只是一种宏观的、抽象的医疗支付方式的改革，一般来说它不太关注于个案，只是设定一个标准得出一个结果，其在应对同质化的临床诊疗方案时优势明显，可以实现“同治同费”，但是在应对组内方差较大、参保患者个体差异较大、中医治疗方案无法量化等问题上会显得捉襟见肘，这就需要把DRGs与其他传统的支付制度相结合，在个案中实现公正，这在我国实施DRGs各试点地区往往也是容易被忽视的一环。

但是，被忽视并不意味着相关问题不存在，被压抑了需求以及通过不正常的方式转移了需求也可能让医保双方“相安无事”，但是这些做法让医疗行为丧失了可预见性，注定不是长远之计。

举例说明，在一些实施了DRGs的地区，某些治疗方案由于患者个体差异较大，按照统一费率付费可能导致一些医院亏损严重，医保经办部门到年底又不得不采用了二次补偿的方式安抚这些医院，由此一方面让医院产生了侥幸心理，主动控费的积极性被削弱，另一方面也让按病组付费退回到了按项目付费，年中辛辛苦苦取得的改革成果到了年末又荡然无存。

解决这些问题也可以借鉴德国的某些做法，在医保支付的个案之中总有需要将DRGs付费与按项目付费相结合的情况，那么哪些情况应当按照DRGs一揽子付费，哪些需要再额外按项目付费实际上可以呈现出一定的规律，可以由争议解决机构在处理每一个个案时发展出来一套实用的法则，医院今后在采用类似的治疗方案时就会产生可预见性，清楚哪一笔费用只能与其他费用合并按一个标准支付，哪一笔费用可以获得DRGs标准之外的按项目支付。

在德国，这一解纷机构是联邦社会法院和地方各级社会法院，合议庭至少由一名职业法官和两名荣誉法官组成，在处理复杂案件时还可以再等比例增加两类法官的数量，由此做到法律考量与专业考量相结合，在最大程度上实现个案正义，这个机制对DRGs支付制度被德国医保患三方普遍接受大有裨益。

我国有必要仿照着德国，建立一个适合中国国情的个案争议解决机制，具体而言，可以考虑建立吸收具备医学、管理学、法学知识的专业人员组成的仲裁委员会，独立于医、保、患三方，专门负责DRGs支付领域的争议，所需费用可以考虑由财政和医保基金负担。

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