从急诊资源分配谈我国医疗资源配置的一些问题（上）：急诊分级背后的故事

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┃来源：中国医疗保险 梦瑶

你以为急诊科每天最主要的工作就是各种急危重症的抢救。但在急诊科工作了二十多年的主任告诉我们，急危重症患者可能只占了急诊科每天就诊患者的不到十分之一。

就好像三级医院的主要功能定位原本是提供专科医疗服务，解决危重疑难病症，但现实情况是，有多少人看个感冒都要跑去三甲医院。

近年来，随着国内急诊医学进入快速发展时期，三级医院急诊量逐年增长。

而造成就医人数攀升、环境拥挤的原因之一，就是大量的非急诊患者占用了有限的急诊资源。丁香园有一项共有三千余名医生参与的调查：看急诊的患者3/4是普通感冒发烧，只有6%的患者是危急重症，需要马上治疗。大批普通患者涌向急诊，侵占着有限的急诊医疗资源。

事实上，不仅仅是急诊资源，放眼我国整个医疗体系，医疗资源配置不合理的问题非常普遍，贯穿了医改的始终。

急诊科的工作，大部分都不是“急诊”

“我所在的急诊科，是北京最忙碌的急诊科之一，每天的就诊人数应该是在500左右，其中有各种急危重症、疑难杂症、终末期病人。”北大人民医院急诊科的朱继红主任用这样一句话总结急诊科的工作。

而朱继红主任所说的“急危重症、疑难杂症、终末期病人”这三种情况，其实也高度概括了北大人民医院急诊科的三大功能，即急危重症的抢救中心、疑难病的诊断中心和终末期（慢病）患者管理中心。

急危重症的抢救是急诊科的核心业务，这也是我们通常意义上所认为的急诊科的主要工作。但据朱主任介绍，其实实际工作中核心业务占比很少，如果按急诊科每天接诊500个病人来计算，真正用到抢救室的也就10-15个，急诊科的人力资源、空间资源很大一部分是被后两种业务占据的。

其中之一就是疑难病的诊断。这项业务的存在主要和医学学科的发展水平以及我国医药卫生体系的发展模式有关。简而言之，一方面，医生在首次接诊患者（尤其是疑难病患者）时，很难在短时间内明确其应当划分到哪个专业科室；另一方面，在国家卫生、医保相关政策（如平均住院日、总额控费、病床周转率限制等）的影响下，专业科室也缺乏足够的承载能力。

还有一项主要业务是很多人没有想到的，就是终末期（慢病）患者管理。比如对于各种治疗手段均已经无效、痛苦较大的晚期癌症患者，专业科室已经不适合接诊这些患者了，此时急诊科就扮演了临终关怀、缓解患者痛苦的角色。再比如长期肾透析的病人，如果急需做透析但附近医院的门诊透析中心又没有空余的机位，或者患者症状较为严重不适合在门诊做透析，就有可能来到急诊科就诊。

听起来，这项业务好像不符合急诊科的功能定位，笔者也向朱主任表达了这样的疑惑。对此，朱主任解释说，这确实和我国医疗保健体系建设在康复、老年人照护方面的缺失有关，所以不止是他所在的北大人民医院，很多三甲医院都面临着急诊资源被非急诊业务占据的问题。相关资料显示，北京市市属三级医院的年急诊量已达235万人次，而在急诊就诊的患者中，非急症患者比例大约占30%到50%，甚至有个别的医疗机构高达80%。

解决急诊资源的配置问题，患者分级只是一个开始

相信大多数人都有过到普通门诊看病的经历，这时我们通常会按照“先来后到”的原则，根据取号的顺序排队就诊。

但急诊科不一样，有些情况下急诊是患者生命的最后一道关卡，如果不能及时发现并处置那些危重患者，就很可能导致本该能够被救治的患者面临死亡的威胁。所以，原国家卫生部发布的《急诊科建设与管理指南（试行）》和国家卫生行业标准《医院急诊科规范化流程》规定，“急诊应当制定并严格执行分诊程序及分诊原则，遵循从重到轻、从病情迅速变化到相对稳定的原则，安排患者就诊顺序，优先处理较重病人。

如笔者在前文所述，很多医院，尤其是门急诊患者流量巨大的三甲医院都面临着急诊资源被非急诊业务占据的问题，为了改善这种情况，自今年5月1日起，北京正式启动了“急诊分级”试点工作。根据相关政策要求，急诊科分诊护士会将患者分为1-4级分级管理：

1级患者病情濒危、随时可能危及生命，即刻进入复苏室或抢救室进行抢救；2级患者病情危重或迅速恶化、存在生命危险，10分钟内进入抢救室进行救治；3级患者病情急、存在潜在的生命危险，先于4级非急症患者优先诊治；4级患者为非急症，病情程度一般，根据指引顺序就诊，等候时间较长。

此外，3级或4级患者需要在指定等候区域等待，医生呼叫其就诊序号时方可进入诊室就诊。分诊护士还可能视具体情况建议4级患者到门诊专科就诊，以便得到精准的诊断和治疗。

事实上，北京市很多医疗机构此前都制定了自己的急诊分级标准，但各个医疗机构间并没有形成统一的规范和文件。朱继红主任告诉我们，“我们一直对急诊病人进行分级诊疗，但只是医护人员自己明白，而这次以官方文件的形式公开明确分级标准后，患者能够看到清晰的解释，从而减少了质疑，也能减少医患之间的矛盾。”

但即便有了规范的程序和患者的理解，急诊资源的配置问题也不是一个分级政策可以解决的，否则我国的医改也不至于改了十年仍然不能实现“分级诊疗”。但分级政策无疑开了一个好头，朱继红主任也表示，“国家也已经开始关注这方面问题，加快开办康复医院、老年病院，以及推进社区医院向慢病管理、长期照护等方向的转型，以应对人口老龄化加剧、慢病患者增多的趋势”。

另外据了解，北京市的“急诊分级”就诊工作将进一步加强，市卫健委近期研究制订了工作方案，提出下一步将在北京设有急诊科的二级及以上综合医院全面实施。方案中还提出，要发挥医联体内各级合作医院作用，适当分流核心医院的急诊患者。

不过这是需要过程和时间的，不是一蹴而就的事，需要在全盘考虑的基础上，上到医改政策、下到医院管理体制，建立一套完善的配套政策作为支撑，如此，才可能真正让急诊科彻底变回“急危重症患者”就诊的场所。

事实上，不仅仅是急诊资源，放眼我国整个医疗体系，从单个医疗机构内部到不同性质、不同层级的医疗机构之间，医疗资源配置不合理的现象比比皆是。

那么，为什么会出现这些问题呢？医保在这个过程中又应当发挥怎样的作用呢？请关注明天公众号推送的本文下篇：《从急诊资源分配谈我国医疗资源配置的一些问题（下）：“不均”为什么一直存在》

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