这个即将全省推行的DRG模版，到底长什么样？（上）

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┃来源：三医频道

金华市中心医院全景图

2019年6月5日，国家医保局等四部门发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，开始启动30个城市的DRGs试点，计划2020年开始试运行，2021年开始付费。

2019年7月18日，浙江省医保局等五部门发布《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》，文件中提出：“2019年，医共体支付方式改革全面启动，总额预算管理全面实施，制定全省统一的有浙江特色的按疾病诊断相关分组（DRGs）及其付费点数计算办法。”文件中浙江特色的DRGs，就是基于金华市已经付费运行3年的DRGs金华病组点数法。

2016年7月，金华市区7家主要医院的住院医疗服务，开展以DRGs病组付费为核心，综合运用总额预算、疾病分组、点数记分、智能考核等手段，实施多元复合式付费试点，金华将此做法提炼为按“病组点数法”付费。第一批7家试点医疗机构中有三甲综合、三甲中医院、三乙综合、三乙肿瘤专科、二乙综合、二甲综合、镇卫生院，覆盖各级医疗机构。2017年7月，在全面总结评估试点经验的基础上，金华市区所有49家住院医疗机构实施按“病组点数法”付费改革。2017年9月，清华大学医院管理研究院医疗服务研究中心为这项改革做第三方综合评估。

评估结果为：金华市从建机制入手，探索医保精细化管理路径，实施疾病诊断分组付费全覆盖，通过建立医保基金合理增长控制机制，“结余留用、超支承担”激励约束机制，有效激发医院管理内生动力，医保由此从数量付费向质量付费转变，整体发展趋势和医疗机构绩效均达到优选水平，金华市改革成效超出预期目标，实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢目标。

2017年9月，浙江省确定金华市为浙江省医保支付方式改革唯一试点市。2018年1月，启动全市其他7个统筹区143家住院医疗机构的推广工作，2018年7月，全市全面实施医保“病组点数法”付费改革，实现全市住院医疗机构全覆盖。金华也成为全国第一个全市、全部住院病例都纳入DRGs支付的地区。

DRGs到底是质量、绩效管理的体系，还是医保支付方式？各地都还在试点过程中，为什么能在浙江全省推行？金华的病组点数法在运行过程都遇到哪些困难？他们是如何克服的？取得了怎样的成效？对医院、医生、药品、耗材都产生了哪些影响？这篇文章能够为你深入解答这些问题。

金华DRGs病组点数法简介

金华的CIS-DRGs分组法是全新自主开发的分组系统，以2015年的美国MS-DRGs和我国2011版的BJ-DRGs为理论参考，通过与临床专家合作研究，考虑到了金华地区临床特点。通过大数据分析论证市区所有住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，完成595个疾病分组（编者注：现已达634个组)。数据显示，金华市595个病组质量指标均已达到或优于国际实践可应用标准。 

金华的病组计价点数由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成，即“病组点数法”。以每个疾病分组的前18个月平均服务成本确定病组基准点数（所有医院某病组平均费用÷所有病组病例平均费用×100，即相对权重RW×100)。也就是说，某个病组的费用越高，其对应的点数越高（通俗的说法“工分”，也有说法是“分值”）。

点数法也考虑到不同级别医院之间收费标准和运行成本的差异，加入了成本系数。计算方法是：某医院某病组平均费用÷所有医院某病组平均费用。医院每收治一位患者即可获得对应病组的点数，点数之和反映医疗机构服务总量，总预算除以总点数即反映每点可获得的基金价值，医院的基金收入等于服务总点数乘以每点的基金价值。医院医保总额=收治患者的点数总量×点数费用×成本系数，在点数、支付标准都确定的情况下，如果医院能降低实际发生的医疗成本（例如检查、药品和耗材等费用），产生的结余可以医院留用。解决了过往医保总额预算下按项目和单病种付费的诸多弊端，建立了更为科学的动态调整机制。

被动应付？还是顺势而为？

卫生管理部门研究试点DRGs是为了质量和绩效管理，医保部门推行DRGs旨在精控基金、精准付费、精细管理，通过医疗服务行为的数据化分析，促进医疗机构质控管理绩效全面提升。不同的分组器，共同的目标。

启动DRGs支付试点之初，时任金华市中心医院院长袁坚列经过深度思考以及与领导班子的反复沟通，最终达成共识：理解金华DRGs支付改革的初心，正视医疗卫生体系的现状，不做样子，做出实效，以DRGs为抓手，顺势而为。

决心已下，方向已定……然而，这才是开始，挑战还在后面。

如何做到精准核算？如何提升病案管理能力以适应DRGs支付的要求？如何找到医务人员配合支持的内生动力？如何在不影响质量和服务的前提下减少药品、耗材费用和不必要的检查？如何强化临床路径管理，让医生诊疗有规可循？

开始实施DRGs之后，医院领导高度重视，加强硬件、软件、人员等投入的同时，加强各层级DRGs知识学习。袁坚列书记在调研中反复强调，具体执行还要有得力干将，金华市中心医院副院长郭佳奕负责病案质量控制，医保办副主任张红怡负责将临床需求反馈给医保部门，外部沟通、内部优化。

医疗行业内有一种观点：DRGs支付需要以病案首页的质量为前提。由于当前医院的病案管理能力参差不齐，没有准确的数据支撑，使得DRGs支付无法全面推开。郭佳奕副院长认为：“DRGs支付能够倒逼医院快速提升病案管理。一旦病案首页的质量与医保支付建立联系，医院领导就会更关注病案管理相关工作，增加编码人员的编制，提升他们的工作能力。科室主任和临床医生也会更加重视病案首页和编码工作，与编码员积极沟通配合。”

DRGs专家于保荣也指出：“认为我国不具备DRGs改革条件的观点，可以理解为畏难和不作为心理的表现。”每项改革开始时，都会出现“条件不具备”的论调。没有一项改革是在“万事俱备”的情况下开展的，也没有一项改革方案是完美的，需要尽早迈出最关键的一步，然后在改革过程中不断优化完善。

DRGs对于医院管理的影响

对于DRGs支付的实施，医疗机构有两种选择：一是获取更多的医保结余，二是优化医疗收入和成本的结构。

如果把目标定在医保结余，就可能出现两条“捷径”：一是“高编高套”，打各种各样的擦边球，尽量将支付标准更高的病症作为主要诊断，RW和CMI值都会高，同时由于相对较低的治疗成本，就能有更多的医保结余。如果是违背编码准则的故意为之，病案内容失真、不支持病案首页，往严重说就是套保、骗保。现在各地卫健委也在推行DRGs的质量和绩效管理体系，病案首页的数据同步上传至卫健委的DRGs分组器，成为医院绩效管理的数据评价指标。高遍高套也会使得医院的绩效考核成绩更加“好看”，这属于数据失实，严重影响绩效考核的实效，国家卫健部门前不久刚刚通报批评了这种情况的案例。

二是倾向于收治更容易产生医保结余的患者，推诿那些高于支付基准线、有可能导致结构性亏损的患者，降低医疗成本的措施导致医疗服务不足。这类短期行为的后果，医院诊疗能力和患者满意度也会下降，背离DRGs改革的初衷。

对于以上两种短期行为，金华医保也有配套的监管政策，但是如果医疗机构和临床医生总是选择应付监管，与医保部门玩猫鼠游戏，占不到政策便宜，还会增加不必要的政策成本。

金华市中心医院选择了最难的一条路，优化医疗收入和成本的结构，寻求可持续的医疗发展之路。袁坚列书记说：“我对质控科和编码人员的要求只有四个字一一‘真实表达’。不允许过度表达；当然也不能接受表达不足，让医院承担不必要的亏损。医院只能通过控制药品、耗材等治疗成本，以病组整体不超支、争取有所结余为目标，保证病情相对严重的患者，得到充分的医疗服务。”

金华市中心医院原有4名编码人员，通过社会招聘和内部转岗的方式增加到11名。质控办负责病案书写和病案首页质量监督，病案室编码组建立内部学习和质控机制：长期坚持学习临床专业知识提高自身编码水平；以编码抽查二次复核方式对编码质量进行内部质控；编码采用盲编的方法，编码员不知道自己的诊断编码会入到了哪个病组。每次诊断编码改动都会与临床医生沟通，一年半时间里，有记录的沟通就达到1.4万次。DRGs实施过程中的主要难点之一就是复杂疾病的主诊断、主手术的选择，基于临床病例的持续学习、借鉴和内外沟通非常重要。金华市中心医院质控办还定期组织公益活动，帮助金华其他医院的编码人员提升编码水平，共同提高。 

在信息化保障方面，医院建设高度集成电子病历系统，梳理LIS、PACS、EMR、病案首页系统间逻辑关系，做好各软件之间接口，实现信息互通，统一数据外传路径。 

在高质量的DRGs基础工作前提之下，金华市中心医院把管理重心放在控制医疗费用成本，保证治疗成本较高的患者依然获得充分的医疗服务，以及强化疑难重症病种的诊疗。

道理很简单，但在实际降低药品和耗材费用的过程中，还是有很大困难的。选择价格更低的药物和耗材时，医生会担心影响疗效。客观地说，减少检查等任何一项控制医疗成本的措施，也是双刃剑，可能会带来医疗质量的隐患。袁坚列书记指出：“希望国家能进一步降低药品和耗材的整体价格，同时能加强质量监督，保证民族工业的药品和耗材的质量。推出更完善的临床路径，帮助医院和医生更好地做出诊疗决策。医疗机构也要规范医疗行为，绝不能为了医保结余的激励，导致患者诊疗服务不足！”

金华市中心医院从2019年4月开始推行运行分析专题会，院领导、质控办、医保办、财务处、药学部、医用耗材管理科等职能部门参加。

质控办提供门诊、急诊的工作量、工作效率，住院平均费用、天数、7日内再入院情况、手术量等医疗数据分析。当发现某些病组的诊疗费用较高，院领导会要求有关部门负责分析解决。临床药学就是从合理用药方面，解决药费过高的问题。药学部主任何依玲说：“医院药物有近千种，常用的药物有300多种，以前，管控的通常是前20种用药量较大的药物。然而，有些药物用药量大，跟疾病数量有关，并不存在异常。所以我们现在作了调整，主要管控存在异动情况的前50种药物，并将数据呈现在运行分析专题会，分析问题、解决问题。”

医用耗材管理科则是在会上分析耗材用量和占比异常。科长胡丽青说：“我们目前使用的标准，是百元医疗收入卫生材料消耗费用总体控制在24元以下。比如某个科室医用耗材使用量上升，我们就会根据科室业务量、出院患者数、危重患者数、手术量及三类、四类手术比例、新技术新项目的开展等综合分析原因，科学合理进行管控。”

DRGs对于医院管理影响非常大，如果要取得成效，需要医院领导的指导思想正确指引之下，在执行团队、编码管理、临床理解配合、信息化保障和运行分析各个环节发力。

原标题：【9200字长文】浙江全省要推行的医保支付模版在这里！

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