创新医保治理 推进基金全流程闭环监管

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来源：中国医疗保险

作者：王忠平  广西壮族自治区医疗保障局党组书记、局长

党的十九届五中全会提出，改善人民生活品质，提高社会建设水平。坚持把实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益作为发展的出发点和落脚点，尽力而为、量力而行，健全基本公共服务体系，完善共建共治共享的社会治理制度，扎实推动共同富裕，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感，促进人的全面发展和社会全面进步。要提高人民收入水平，强化就业优先政策，建设高质量教育体系，健全多层次社会保障体系，全面推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略，加强和创新社会治理。

通过初步学习，我对加强和创新社会治理、完善共建共治共享的社会治理制度的战略意义有了新的更深一层的理解。要实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，离不开完善共建共治共享的社会治理制度；健全包括医疗保障在内的多层次社会保障体系，全面推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略，离不开加强和创新社会治理；医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，要在医疗保障领域实现好、维护好、发展好人民根本利益，更加需要加强和创新社会治理，尤其需要加强和创新医保基金监管方式，守护好人民群众的“保命钱”。

创新医保基金监管方式是促进基本医保管理理念转变、管理方式变革和管理手段创新的重要举措。机构改革后，广西医保局深入贯彻落实习近平总书记对医保基金监管工作批示精神，积极探索医保基金监管方式创新，精准聚焦定点医疗机构对医保管理工作长期不重视的问题，以“三压实”“五统一”为重要抓手，推进院内医保治理创新，让医疗服务提供方成为医保监管的积极参与者；以“互联网+监管”为主线，实行全流程闭环监管。通过一年的试点取得阶段性成效，试点医疗机构基金管理意识和管理力度普遍增强，“院内医保管理”与医保基金监管初步实现融合，开创了定点医疗机构协议管理新局面。

一、创新医保基金监管方式，是加快构建新型基金监管体制机制的新要求

（一）创新医保基金监管方式，是有效保障基金安全的内在要求。

第一，基金支出增幅高于收入增幅。2019年，广西参加基本医疗保险5207.15万人，全区基本医疗保险基金总收入621.93亿元，总支出547.23亿元。基金运行平稳，基本实现人人享有基本医疗保险的目标。随着人口老龄化加速和医疗技术的不断更新进步，人民群众就医需求迅速增长，医保基金收支平衡面临越来越大的压力。近年来，广西医保基金支出增幅高于收入增幅，减少医保基金流失，守护好人民群众的“保命钱”，已成为政府保障和改善民生的重要任务。

第二，“放管服”改革背景下对基金监管提出了更高的要求。广西深入贯彻落实国家、自治区“放管服”改革工作要求，进一步简政放权，将对定点医药机构的管理从审批管理变为协议管理。我们还优化服务改革，按照“宽进严管强退出”的原则对定点医药机构进行协议管理，对定点医药机构开通异地就医直接结算服务不设条件限制；南宁市等统筹地区更是将对定点医药机构的准入制变为备案制，这些对基金监管以及医疗服务过程和医生服务行为的监管提出了更高的要求。

第三，监管力量薄弱。因地方条件限制，广西目前尚未成立专门基金监管部门或执法队伍，急需各级医保部门通过创新医保基金监管的方式，提升医保基金监管效能。

（二）创新医保基金监管方式，是破解基金监管瓶颈问题的迫切要求。

习近平总书记高度重视医保基金安全工作，2018年至今先后5次对加强医保基金监管工作作出批示指示。广西医保局通过采取飞行检查、现场交叉检查、“百日攻坚”等专项行动，大力营造打击欺诈骗保高压态势。2019年共查处定点医药机构2695家，共挽回医疗保障基金超过2.92亿元。2020年在疫情背景下，全区各地开展以自查自纠为重点的打击欺诈骗保专项治理工作，共查处定点医药机构1926家，其中暂停服务协议107家，终止服务协议15家，行政处罚1家；处理违法违规个人38人；共追回资金1.75亿余元。但是，广西欺诈骗保问题仍然十分突出。民营医院诱导免费住院、编造虚假诊疗项目欺诈骗保，公立医院大检查、大治疗、串换医保收费项目，导致医保基金大量流失。在2020年我们开展的自查自纠抽检工作中，发现部分三甲医院的检查结果也不容乐观。严峻的形势，迫切需要通过建立“事前-事中-事后”全闭环的医保基金监管模式，全面加强治理。

（三）创新医保基金监管方式，是加快构建基金监管长效机制的客观要求。

广西医保局成立以来，着力健全制度，完善医保基金监管体系。一是建立举报奖励机制。出台《广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》，进一步细化了举报奖励的标准，同时向社会公布了欺诈骗保举报电话。二是建立要情报送机制。建立了欺诈骗取医疗保障基金要情报送制度，明确要情报送范围和报送时限，畅通要情报送渠道，督促、指导欺诈骗保重点案件的查处。三是完善医保基金社会监督员制度，出台《广西壮族自治区医疗保障基金社会义务监督员管理办法（试行）》，招聘义务监督员，要求各地建立义务监督员库，支持动员社会各界参与医疗保障基金监管，发挥人民群众在医疗保障基金监管中的作用。四是加强法制建设，完善制度机制。规范监管权限、程序、处罚标准等，制定行政执法三项制度，推进基金监管行政执法的法制化、规范化建设。但长期以来，广西基金监管方式主要是事后的惩处和弥补，基金监管长效机制建设还处在探索创新阶段。我们还需要加强部门间的联动配合，从源头规范定点医疗机构院内医保管理，充分发挥行业规范在构建基金监管长效机制中的作用。

二、坚持源头治理，创新推进监管方式转型升级

2019年，广西积极向国家医疗保障局申请，将自治区本级列入医疗保障基金监管方式创新试点地区。目前自治区本级按照试点方案，以维护基金安全为首要任务，创新医保基金监管方式，充分发挥第三方力量优势，深入定点医疗机构调研梳理医保内部管理薄弱环节，推进院内医保管理试点示范工程建设，着力激发试点医疗机构医保内部管理内生动力，努力实现不能骗、不敢骗、不想骗的目标。我们试点挑选了10家定点医疗机构（其中三级6家、二级3家、一级1家）作为开展院内医保管理示范工程建设的重点机构，引导试点医疗机构共同参与基金监管。出台了涉及试点医疗机构就医管理、医保用药管理和医保医疗费用结算管理等五个试行办法，推动试点医疗机构积极适应医疗保障基金监管新常态，改变既往以“堵”为主的管理“套路”，试行以“疏”为主的齐抓共管型院内医保管理模式。与此同时，我们对自治区本级全部定点医疗机构实行事前、事中、事后“全闭环”监管。

（一）以“三压实”为引领，高位推进院内医保管理。

我们以解决定点医疗机构医保管理工作长期不受重视、医保管理机构层级低、职能不全、岗位职责不清、人员少等问题为导向，与试点医疗机构协商并达成共识，高位推进院内医保管理，进一步提升院内医保管理职能层级，推进医保管理工作下沉，构筑院内医保网格化管理体系。

一是压实领导责任。实施院长负责制，将医保工作院长负责制纳入医疗服务协议，明确医院成立由院长为组长，分管副院长为副组长，医疗保险科、各临床和医技科室等主要负责人为成员的院内医保管理工作领导小组，强化院内医保管理领导责任。

二是压实岗位责任。建立医保管理联动机制，明确医院各临床和医技科室等配备医保专管员，推进医保管理工作下沉，延伸至临床、医技等科室，有效解决长期以来定点医疗机构一线业务科室医保管理工作缺位的问题。

三是压实管理责任。出台试点医疗机构院内医保质量管理及考核办法，将涉及医保管理全过程的医保管理部门、医保专管员、医保医师全部纳入医保质量管理考评体系，与定点医疗机构绩效考评相挂钩，对于发生违规行为的科室（病区）及医护人员，取消年度评优评先资格等。

通过“三压实”，试点医疗机构医保管理架构向下延伸，各临床科室医保专管员职责制度化，医务人员医保意识逐步增强，初步形成了纵到底、横到边的医保网格化管理体系。

一是队伍力量得到充实。截至目前，10家试点医疗机构均落实了院长负责制，并与自治区本级签订了医保管理工作责任书。广西壮族自治区骨伤医院医保管理部门由原先的2名工作人员新增至10名，大幅度充实了管理力量。

二是联动管理落到实处。广西医科大学第一附属医院成立多部门合作的MDT团队，深入临床、医技科，从医疗行为、收费情况等开展“就医规范，合规用药”大梳理行动，对梳理检查发现的组套捆绑收费、超说明用药、多收费等项目进行立行立改，并主动向医保部门清退款项51.40万元。广西壮族自治区人民医院出台医保专管员岗位职责，并定期安排各临床科室副主任到医保科挂职。

三是建立了沟通协调机制。第三方派出10个工作人员，常驻试点医疗机构协助开展院内医保网格化管理工作。

（二）以“五统一”为抓手，创新推进院内医保治理创新。

2019年10月，引进第三方专业力量，与试点医疗机构共同梳理院内医保管理的症结，同时指导试点医疗机构开展院内医保管理工作，聚焦“就医管理、医保用药管理、医保医疗费用结算管理、药品和耗材库管理、医保信息系统管理”五个方面，统一管理规范，与试点医疗机构研究出台相应管理办法。

一是统一规范就医管理。制定《试点医疗机构就医管理办法（试行）》，明确了医院要严格按照医疗服务协议要求执行，坚持因病施治原则，合规用药、合规检查、合规诊疗，维护参保人员利益；严格把握医保病人的出、入院标准；严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准；各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定等。

二是统一规范医保用药管理。制定《试点医疗机构医保用药管理办法（试行）》，明确了试点医疗机构要严格按《广西壮族自治区基本医疗保险药品目录》及有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医疗保险药品目录内的中、西药品，满足医保病人就医需要；严格把握用药指征，医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对限制用药严格按《药品目录》规定的适应症使用，使用中药饮片应严格按规定剂量控制；接诊门慢病人时，使用门诊慢性病处方，按目录核准的范围用药等。

三是统一规范医保医疗费用结算管理。制定《试点医疗机构医保费用结算管理办法（试行）》,明确了医院要按时核对结算费用报表，要求各类报表内容项目齐全，数据正确；参保病人日常刷卡就医和出院结账过程要保证结算数据的正确性；出院操作时要确保所有的项目全部录入完毕并核对，保证上传的数据完整正确等。

四是统一规范医保信息系统管理。制定《试点医疗机构医保信息系统管理办法（试行）》,明确了医院要重视医疗信息系统的开发和建设，按医保要求开发医疗保险标准接口（动态库）建设系统，保证医疗保险信息管理系统正常运转；因医保政策调整、医保业务扩展需要动态库配合做相应程序修改等。

五是统一规范医保药品和耗材库管理。制定《医保药品和耗材库管理办法（试行）》，明确了医疗机构要成立药品和耗材库管理工作领导小组，并成立专门监控部门。制定医疗机构药品和耗材规范管理总目标，建立药品和耗材数据库，实行智能化、精细化管理；对抗肿瘤、营养性等重点管控药品进行实时监控，对高值耗材合规性要进行审核，建立评价体系，降低耗材比；要定期清点药品和耗材进销存数量，对溢库前十名的品种和科室要进行原因分析,并指导和督促其整改，涉及违规收费行为的，形成书面报告通报医保部门；要把药品和耗材管理纳入科室、个人考核中,与年终绩效及职称聘任挂钩。此外，委托第三方定期对试点医疗机构落实“五统一”管理开展专项检查，及时反馈试点医疗机构管理工作存在的问题，建立问题台账，明确整改措施，并由试点医疗机构逐一落实。

通过“五统一规范、加强事前提醒”等措施，促使定点医疗机构加强院内医保管理，从源头上控制医保基金不合规支出，强化定点医疗机构自觉维护基金安全的责任意识，不断提升定点医疗机构管理水平。

一是责任意识明显增强。广西壮族自治区人民医院成立了由院长亲自挂帅的医保基金监督管理委员会，并出台《安全使用医保基金奖惩条例》。

二是院内管理水平明显提升。广西医科大学第一附属医院运用大数据分析定期对门诊处方、医保病历、临床路径进行质控，并运用智能化信息技术系统对药品、耗材建立使用合规性评价体系，对重点管控药品进行实时监控和事后考核，实现医院医保精细化管理。广西国际壮医医院对开展的13项中医、民族医外治项目从治疗数量、治疗疗程等方面制定了项目使用规范，减少了过度治疗、不合规诊疗行为，有效控制了医疗费用的不合理增长。自治区本级定点医药机构自觉规范医疗服务行为，自查自纠和清退不合规费用，2020年已主动清退有关费用289.35万元。

（三）以“互联网+监管”为主线，实行全流程闭环监管。

依托“互联网+监管”，对定点医疗机构实行“事前-事中-事后”全流程闭环监管，进一步提升医保监管效能。

第一，监管前移，加强事前预防。一是建立医保医师12分积分制管理制度，把医保医师服务与绩效考核、职称评定相挂钩，将对医疗服务监管从医院延伸到医生。二是建立违法违规行为定期通报制度，组织定点医疗机构召开维护医保基金安全专题会议，解读医疗保障基金监管法律法规与政策，签订医保基金安全责任书，不断增强医院自我管理、自我约束、自我规范意识。三是建立医保网格化管理工作机制，引入第三方力量，开展院内医保工作的培训、指导，帮助医院查找不合规问题94项，并建立整改台账，有效做实事前提醒。

第二，多措并举，加强事中控制。一是通过医疗服务智能监控系统针对医保政策、用药诊疗合规性等方面异常数据进行分析和监控，并在费用结算过程中对有明确特征的违规行为给予事中控制。二是鼓励有条件的医院建立院内医疗服务智能监控系统，或将医保监控规则与预警相结合，通过将医保监控规则植入医院信息系统，在医生开具医嘱、处方时，对不符合医保监控规则的行为进行提醒，促使自觉远离违规警戒线，进一步做到事中干预。三是针对挂床住院、过度治疗较为严重的民营基层医院，在4家试点医疗机构实施智能场景监控项目，运用“视频监控+人脸识别”技术，对医疗过程中的关键环节以及医药机构的主要出入口和重点区域，加入视频监控、人脸识别等智能化监管手段，运用机器视觉技术实现住院、大型检查等医疗行为的真实性监管。截至目前，我们已在4家试点基层医疗机构安装26路智能人脸识别摄像头，发放智能识别体温仪30台，便携式智能终端30台，并在医保经办部门设置监控平台，对试点医院住院部实行7×24小时不间断监控。通过人脸识别非接触红外体温计，在护士给患者测量体温的同时实现身份认证和在床核验；可对医院下发查房指令，要求医院在规定时间内实时拍照上传患者在床相片与生物特征库照片比对，实现即时远程查房，治理冒名住院和挂床住院等违规行为，将监管方向由事后向事中追溯延伸。

第三，溯源倒排，加强事后监管。一是全覆盖检查。借助第三方力量协同开展日常巡查等工作，实现对自治区本级877家定点医药机构100%全覆盖检查。二是专项检查。运用大数据分析，发现“丙型肝炎抗体测定”疑似违规问题后，对医疗机构进行全面专项检查。三是组织医疗机构自查。将94条疑似违规问题清单下发定点医疗机构，刀刃向内排查违法违规问题。

“事前-事中-事后”全流程闭环式监管提升了基金监管效能。一是多维管控，筑牢防线。2020年以来，通过智能监控筛查结算数据18万例，疑点单据3148条，扣款金额112.54万元。通过日常巡查、专项检查，及时处理查实定点医药机构违规问题，解除2家定点医疗机构、3家定点零售药店医疗服务协议，累计挽回医保基金552.08万元。二是精准施策，有的放矢。截至2020年6月1日，医保智能场景监控项目完成覆盖全区4000多万医保人员的人脸生物特征库建设，抓拍人脸照片1689335张，创建医保监管一人一档295106人，监管在院人数1379人，监管CT和血透大项检查3576条，试点医院人脸识别打卡率平均82.33%，抽查指令完成率100%。截至6月底，4家试点基层医院住院医疗总费用为12314975元，同比下降23.79%，其中南宁市友爱医院同比下降46.61%，人次人头比同比下降6.02%，次均统筹费用下降5.21%，医院在床率达到了94%以上。

三、存在问题和努力方向

在推进基金监管方式创新试点工作中，我们虽然取得了初步成效，但也发现一些问题，对推进医保基金监管方式创新试点有了清醒的研判。例如，试点医疗机构院内医保管理仍需与协议管理有效衔接，医保部门与卫健部门协同推进院内医保管理的工作有待加强，基于智能化手段的基金监管规则有待完善，等等。

创新医保治理，是一项持续性的系统工程，既要有明确的方向和重点，也要有精准的方略和步骤。我们将用党的十九届五中全会擘画的美好蓝图激励斗志，用学习贯彻全会精神汇聚动力，用奋斗“十四五”、奋进新征程的姿态勇毅笃行，善于作为，持续推进医保治理创新。根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》精神，坚持问题导向和目标导向，对症做好强弱项、补短板的工作。一是配合卫健部门推进定点医疗机构行业规范化建设，促进定点医疗机构院内医保管理与行业规范化建设有机衔接，实现相互促进，相得益彰。二是及时总结试点工作经验，将院内医保管理纳入医疗服务协议并推而广之。三是加强部门联动，建立健全定点医疗机构合规使用医保基金的激励约束机制。四是加强与高端智库和专业机构的合作，持续深入推进医保基金监管方式创新试点，强化智能监管手段，提升医保基金智能化监管水平。（ZGYB-2020.12）

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