如何建立健全基金监管执法体制 管好人民群众“保命钱”？

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来源：中国医疗保险

作者：黎展贞  广东省佛山市医疗保障局

近日，国家医疗保障系统第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）公布，将于今年5月1日起施行。

医疗保障基金直接涉及人民群众的切身利益，是维护社会稳定和谐发展的“稳定器”。只有确保基金安全，稳步扩大基金规模，才能开创医保基金事业发展的新局面，为全面建成多层次医疗保障体系提供重要保障。党中央和国务院对医疗保障基金使用监管工作高度重视，习近平总书记多次作出重要指示，李克强总理多次作出明确批示，国务院有关领导同志也多次提出工作要求。2021年2月26日，习近平总书记在中共中央政治局第二十八次集体学习上指出，要从立法、执法、司法、守法各环节加强社会保障工作，要依法健全社会保障基金监管体系。要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”和每一笔“救助款”。

《条例》施行后，医疗保障领域违法行为种类将大幅增加，基金监管行政执法任务更加繁重，医疗保障基金监管行政部门及执法人员也将面临着一系列的压力和挑战。笔者认为，管好人民群众的“保命钱”，建立健全基金监管执法体制是首要任务，下面从5个方面展开阐述。

一、医保基金监管执法机构缺失和人员配置不足

我国医疗保障基金监督执法机构自身设置和人员编制数量与现行医疗保障监督形势的需要有较大的差距。全国各级医疗保障行政部门普遍存在编制少、人员力量不足等现实困难，部分地区也在不断强化基金监管力量。目前，部分地区成立了专门医保基金监管机构，如北京、上海、天津等。大部分地区尚未建立专门的基金监管执法机构，甚至尚未成立专门的基金监管部门（处、科）。由于编制所限，某些地区一个内设机构，编制3或4人，同时兼顾着规划财务、基金监管及法规等多项职能。基金监督执法机构缺失和人员的缺乏，势必影响监管的有效性。

以安徽太和县虚开医疗项目骗取医保基金案为例，2020年12月，安徽省太和县东方医院等4家医院以“免费”套路拉拢无病或轻症老人住院，涉嫌虚开医疗项目骗取医保基金问题被曝光。截至同年12月19日，已有8人被刑拘，太和县第五人民医院院长被留置，三家涉事民营医院主要负责人接受调查。究其原因与当地医疗保障基金监管体制机制不健全，监管执法人员不足，基金监管不到位有很大关系。案件曝光后，安徽相关县级区域建立执法机构及配备监管人员。

二、建立健全基金监管执法体制是贯彻落实党中央国务院有关政策及法律法规的重要体现

（一）党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用的监督管理工作，作出了一系列重要决策部署。2020年3月发布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，要改革完善医保基金监管体制。加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出，加强医保基金监督检查能力保障。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段。

（二）《条例》第五条明确要求，县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

三、建立健全基金监管执法体制是维护公民医疗保障的合法权益的有力保障

据统计，2019年参加全国基本医疗保险135407万人，参保率稳定在95%以上，全国基本医保基金（含生育保险）总收入24421亿元，比上年增长10.2%，占当年GDP比重约为2.5%；全国基本医保基金（含生育保险）总支出20854亿元，比上年增长12.2%，占当年GDP比重约为2.1%。

2019年，全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。去年，国家医疗保障系统会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，追回医保基金223.1亿元。由此可见，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题。

从以上数据分析可知，2019年-2020年国家医疗保障部门查处的违法违规基金金额虽然有较大增幅，但在庞大的医保基金盘子中只占冰山一角。建立健全基金监管执法体制，不仅仅是属于低财政投入，高经济效益、社会效益产出的良性改革，更是保障基金安全、促进基金有效使用、维护公民医疗保障的合法权益的有力保障。

四、建立健全基金监管执法体制是依法查处医疗保障领域违法违规行为的客观需要

《社会保险法》纳入处罚的违法行为主要包括以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的行为以及以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为。《条例》施行后，定点医疗机构违法行为种类数量较《社会保险法》大幅增加，据统计，《条例》共增加行政检查、行政处罚、行政强制等行政执法事项二十余项，如《条例》第三十八条新增了定点医药机构分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、串换药品等七大项造成医疗保障基金损失的行为纳入行政处罚。

此外，据国家医疗保障局网站数据显示，2019年，全国医疗保障部门共检查了定点医药机构81.5万家。由此可见，全国的定点医药机构体量巨大，监管对象广。医疗监督检查需要详细查阅病例数据、医疗费用数据、核对医疗机构出入库、参保人就医行为等，专业性强，耗费时间也多，基金监管任务重，现有执法人员无法满足“放管服”后加强事中、事后监管的要求，基金监管执法人员面临极大的问责风险。

五、行政处罚权的行使无法通过以政府购买服务的方式进行

党的十八届四中全会《决定》指出：“行政机关要坚持法定职责必须为，坚决纠正不作为，坚决克服懒政、怠政，坚决惩处失职、渎职。”法治政府是权责统一的政府。法律赋予行政机关职权的同时，实际上是赋予行政机关义务和责任。根据《行政处罚法》第十七条规定行政处罚由具有行政处罚权的行政机关在法定职权范围内实施，《条例》第六条规定，县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。由此可见，医疗保障基金使用监督管理的主体必然只能是县级以上医疗保障行政部门或起委托符合法定要求组织。

新形势下，医疗保障基金监管力量必须配强，建立医疗保障基金监管执法机构，配备法律、医学、财务、审计等相关专业的执法人员。另外，管好人民群众“保命钱”，必须要加强医疗保障基金监督检查，要练好“基本功”，加强基金监督队伍建设、制度建设、能力建设，将现场检查和非现场检查有机结合，积极打造“智慧监督”，提升监督检查常态化和规范化水平，维护公民医疗保障合法权益。

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