解读 | 这2个方面，在医保基金监管条例中起重要作用

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来源：健康县域传媒

作者：杨燕绥 清华大学医院管理研究院教授

《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称“条例”）于2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，自2021年5月1日起施行。我国医疗保障基金使用有法可依、违法必究的时代来了，标志我国医疗保障治理能力现代化水平的提高。

我国实行以基本医疗保险为主的全民医疗保障，中华人民共和国境内的用人单位、职工和居民均有缴费义务，参保职工和居民发生目录内的医药费用时依法享有获益权。我国医疗保障基金基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等，属于准公共基金。此前由于缺乏可操作的法律依据和执行机构，医疗保障基金被当做“唐僧肉”，基层医疗机构有拉客办理假住院的，大城市地面有倒卖医保药品信息的，欺诈骗保套保处处可见。

2019年，国家医保局共组织57个飞行检查组，对92家大型三甲公立医院进行了重点查处，初步查实违规资金21.67亿元。在打击欺诈骗保专项治理中，全国共查定点医药机构81.50万家，占定点医药机构总数的99.45%，查处定点医药机构26.4万家，追回资金115.56亿元。

《条例》立法假定充分、内容全面系统，体现了政府责任、社会协同、公众参与、科技支撑和法治保障的治理原则，规范了基金监管机构、方式、内容，比较详尽的界定了骗保行为，相关法律责任的详细程度也前所未有。

依法规范了医保基金的使用行为

第8条规范了政府责任和医保待遇清单制的实施规则。

医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围，由国务院医疗保障行政部门依法组织制定；省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。在《条例》实施后，医保待遇清单制纳入法律规范，各级政府不得随意将其视为福利大礼包赠送，由此扰乱国家医疗保障制度建设和发展秩序。

第10条规范了医疗保障经办机构的权责，第36-37条规范了法律责任。

医保经办机构要做好医保金当年支出的总额预算、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付改革等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，今后任何懒政、拖欠、不作为、不公正的行为都将接受社会监督，违规违法的机构和责任人将要承担相关法律责任。每个统筹地区的政府、医药机构和参保人均应当知晓年度医保基金的蛋糕，通过支付方式建立切蛋糕的游戏规则，实现患者减少、合理医护、医生收入增加的激励相容机制，激励地市政府完善社区健康管理和基本医护，抑制盲目发展大型医院超标使用医保基金的不当行为。

第14-16条对定点医药机构提出四个“应当”和五个“不得”。

“应当”为命令性规范。

一是“应当”建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系；

二是“应当”执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料；

三是除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，“应当”经参保人员或者其近亲属、监护人同意；

四是“应当”按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

“不得”为禁止性规范。

一是“不得”分解住院、挂床住院；

二是“不得”违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；

三是“不得”重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

四是“不得”诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；

五是“不得”通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

第17-20条对参保人员提出三个“应当”和三个“不得”。

“应当”持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；“应当”妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用；“应当”按照规定享受医疗保障待遇。“不得”重复享受；“不得”利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品；“不得”通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

第21条告诉所有相关人，医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

依法创建了医保基金使用的监管体系

1.依法规范了医保行政机构的基金监督职责

以往医保基金监管由劳动监察机构或者医保行政机构负责，存在监管不利和管办不分等诸多弊端。《条例》明确了医疗保障行政部门的三项监督职责：

一是对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用实施监督；

二是规范医疗保障经办业务；

三是依法查处违法使用医疗保障基金的行为的权责。

重点强调了三个问题：

一是与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

二是根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素（法律事件），确定检查重点，组织开展专项检查，可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

三是规范了实施监督检查可采取的措施，为此各级医保行政机构应当设立专门的行政监督机构，建立网格式分工协作机制，确保依法监督、违法必究、执法必严。

2.依法规范了医保经办机构的协议管理责任

第11条规定，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

第13条规定，定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

第23条规定，国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。为医保经办机构行使医疗保障基金法定代理人和医疗服务协议甲方的职责提供了依据。医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序、订立医保协议，监督协议履行、变更、解除、终止和续订均为医保经办机构的职责。

3.以下两点属于发展中的问题

一是根据第24条的规定：“医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。”这条没有说清楚“使用者”是医保行政机构或经办机构，可以理解为初建时期由医保行政机构使用，运行成熟之后转交医保经办机构使用。

二是第三十八条规定：“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人”。分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等等属于违约行为，应当由医保行政机构约谈，还是医保经办机构约谈？也可以理解为初建时期由医保行政机构约谈，待医保经办机构运行成熟之后转交医保经办机构约谈。

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